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【中国医促会放射肿瘤学分会】我国结直肠癌放疗的进展—金晶教授访谈

2017年07月09日

来源：肿瘤资讯

2017年6月24日，中国医疗保健国际交流促进会放射肿瘤学分会成立大会暨第一届华夏肿瘤放射治疗论坛在京隆重举行。本次大会中国医疗保健国际交流促进会、中华医学会放疗分会等分会的相关领导，以及来自全国各大医院三百名肿瘤放疗专家出席了会议。【肿瘤资讯】邀请到中国医学科学院肿瘤医院放疗科副主任金晶教授对我国结直肠癌放疗的进展进行解读。

【肿瘤资讯】目前我国结直肠癌放疗有哪些前沿性进展？这些进展为结直肠癌患者未来的诊疗流程会带来何种改变，有何获益？

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金晶教授：最近几年，结直肠癌放疗的进展主要体现在多学科联合以及药物的应用。对于放疗来说，主要涉及的是直肠癌，而且我国直肠癌患者的比例较国外相对高。

其次，我国没有全面实行定期的、计划性的筛查工作，很多病人就诊时已是局部晚期，肿瘤外侵比较明显、症状也很明显、淋巴结转移较多。这种情况在90年代时，如果先进行手术，可能局部和长期的疗效都比较差。但自2000年以后，提倡对局部晚期直肠癌患者行术前同步放化疗，那么经术前同步放化疗和规范化的全直肠系膜切除以后，患者局部复发率明显降低——可能下降到10%以下。但是目前仍有不足，一，远处转移率仍然很高，即20%~25%，威胁直肠癌病人的愈后；二，尽管将病人统归于局部晚期，但具体情况仍有差别。

再者，目前有两个方面的发展，一是术前行核磁检测，精确评价癌症局部晚期的程度（分为轻、中、重三种程度）；如果局部晚期程度较严重，行术前放疗可能还远远不够；二是未来的发展，如何将化疗和术前放化疗更紧密的结合，既在术前将局部肿瘤缩小到一定程度，便于术中根治性切除，又能协同控制亚临床病灶及可能出现的远端转移，进而提高局部晚期直肠癌病人的长期疗效。

此外，目前来说肠镜检查可较早发现病变。随着内镜技术的发展，通过内镜可直接根除息肉状或早期浸润较小的肿瘤，若病人的病理诊断证实该疾病为早期，且没有愈后不良因素，那么该种治疗可使病人既达到很好的疗效，又达到保留肛门的功能。另一种情况，即病人处于局部但不太高危，但不能通过内镜下切除的相对早期的肿瘤，建议行术前放化疗，事实上这也是我们目前正在尝试的研究。经过核磁筛查及临床判断，如果治疗效果非常好，可以行“等等看”的策略，不做手术。那么在一多半的病人中， 70%~80%肿瘤被杀死，且不再复发。如此，病人除生存获益外，又得到了最大的好处——肛门功能得到保留。如果治疗效果未达到理想状态，且疗效又有明显退缩，可在术前放化疗结束后行局部切除，那么其治疗效果也很好，肛门功能也得到非常好的保护。所以从现在以及未来5到10年，对于直肠癌的发展，我们可能会开咱一些更好的临床试验，获得更多的研究数据。

【肿瘤资讯】能否请您提前为我们解读一下正在讨论，准备发布的中国结直肠癌靶区共识，以及它对于它在结直肠癌放疗临床实践的影响？

金晶教授：对于放疗科来说，行业的规范非常重要，且行业规范不仅仅是放疗仪器本身，还包括放疗射束的精准性及仪器的精密性。在临床方面一直强调的是靶区的勾画技术。因为如果靶区勾画错误，放射治疗的靶子就打错了；如果靶区勾画的太大，周围的直肠组织损伤就大；如果靶区勾画偏了甚至太小，肿瘤照射就不够充分，复发率较高。此外，如果各个医院之间的标准不一样，那么我们得到的数据不能够互相比较。另外，如果多中心临床研究中，各个科研机构、科室之间标准不一致，所完成的临床研究的质量就很差。因此，对于直肠癌患者来说，我们目前正在准备或正在进行的是，结合欧美包括国内专家的意见，制定出直肠癌术前、术后的靶区规范，后续结合国内文献资料，经专家多轮论证和讨论，再对这一靶区范围共识进行细化，而后将这一共识发布。发布后，无论是北京、上海抑或稍微偏远的地区，医生根据病人的病情，参照指南来勾画相应的靶区治疗范围，这样可比性比较好，误差比较小。

【肿瘤资讯】2017 ASCO结直肠癌的三大主题为mCRC的全程治疗，辅助化疗的个体化，以及局部进展期结直肠癌的转手术期治疗，但没有提及放疗，您认为这是否意味着放疗在结直肠癌的综合治疗中不被重视？未来我国结直肠癌放疗的发展如何？

金晶教授：今年ASCO大会关于结直肠癌的主题没有放疗，并不意味着放疗不被重视，因为每个会议讨论的主题侧重点不同，所以可能会有误解。

北美临床肿瘤年会（即ASCO）的宗旨，从过去、现在、未来都以肿瘤内科的发展为主，即以药物的发展为主。勿庸质疑，最近10年甚至十几年以来药物发展迅猛，一些新的药靶向药，甚至免疫制剂的出现，给多病种的肿瘤病人提供了很多希望。

肿瘤治疗主要涉及三大领域，手术、肿瘤内科和放射治疗科，而以不同主题为侧重点的会议，发表的研究内容表现得不一样。2017 ASCO主要是肿瘤内科大会，所以其以药物发展为主题，也可能兼顾其他。实际上，在北美放疗年会之前，欧洲放射治疗学年会已召开，在此次会议上发布了两项非常重要的多学科研究，一项是整个欧洲一起参与的RAPIDO研究，即一项通过放疗、新辅助化疗和手术结合的研究；另一项是对中度危险的病人行同步放化疗后，局部切除与根治性切除的比较研究。那么，对于可影响直肠癌结果的如此重要的研究结果，为何没有在北美这一全球性的会议上来发布？原因有一、欧洲放射肿瘤学年会由放疗科专家发起，二、包括刚刚提及的几项研究因考虑到目前还没有最后结果，但究其今后发展，我认为放疗肯定会登陆ASCO大会。

中国与国外的发展不同，中国肿瘤的发展比较热，尤其是药物的发展非常迅猛，无论从业人员，还是相关的药物公司、科普工作者，还有一些专业的媒体，可能更多的被吸引到肿瘤内科的发展。而对于放射治疗领域大家并不太熟悉，因为它有很多专业词汇，如伽马射线， X射线等待，但这并不表明放射治疗在肿瘤治疗中不重要。例如，转移性结直肠癌的治疗是以药物为主，但是在此前提下，仍有局部治疗需要跟进，如手术、射频、立体定向放射治疗，这些手段提高了患者的生存，也体现了多学科的进步。

此外，辅助化疗的个体化实际上从属肿瘤内科范畴，此次ASCO会议上一项特别轰动的、入组超过上万例病人的、汇总六大前瞻性III期研究的 IDEAL研究，为今后的临床工作带来非常重要的影响，事实上这一重要影响可延伸到放疗。该项研究主要针对结直肠癌患者（没包括直肠癌），但它的研究理念和结果是否可移接在直肠癌当中？这需要整个从事结直肠癌放化疗、肿瘤内科治疗以及外科治疗的医生深思熟虑，所以，其互相还是有影响的。对于转化性研究目前正在进行探索和尝试，若病人局部病情不太严重，而有远端转移的高危因素，此时行新辅助化疗可能足矣，不需行术前同步放化疗。这意味着并不是将所有的肿瘤治疗手段都应用在病人身上，才能得到一个好的效果。其实，更重要的理念是恰如其分的治疗，在保证疗效的前提下，保证病人正常的机体、器官的功能可能更重要。所以，今后的治疗越来越精准，无论从药物的治疗、治疗技术的精准，多学科治疗的精准，还有病人选择的精准，都需要这样的配合，所以今天的成绩是各个学科一起努力的结果。

责任编辑：肿瘤资讯-熊熊兔