【概况】
流行病学特征
国际：截至2016年统计，黑色素瘤（以下简称：恶黑）已成为全美男性新发癌症中增长最快的肿瘤；女性恶黑增长速度仅次于肺癌。中位诊断年龄59岁。（NCCN, 2017 V1）
国内：截至2011年，我国皮肤黑色素瘤发病率为0.48/10万。城市发病与死亡率高于农村，20-85岁发病率上升。恶黑的患病率显著增加，与欧美不同，我国恶黑死亡率亦增长。男女比例约为1.12:1。中位诊断年龄50-55岁。（CSCO, 2015）
病因
※人种，黑色素瘤既往史，非典型痣或发育不良痣、黑色素瘤家族史、遗传性基因突变罕见。
※对于伴或不伴胰腺癌的侵袭性黑色素瘤，应行基因筛查。
※UV过度暴露
※KIT、BRAF基因突变是独立危险因素
发生部位：
全身皮肤、黏膜均可发生。白种人，皮肤恶黑占90%；我国不完全统计，皮肤肢端型41.8%，黏膜型22.6%。
【病理类型】
※病理需注意：肿瘤厚度、溃疡、真皮层有丝分裂率、深度及边缘情况、微卫星灶情况、Clark评级、单纯粘连（前哨淋巴结阳性率低，非必要不活检）
※病理分型：浅表扩散型，结节型，恶性雀斑样和肢端雀斑样；少见类型有上皮样，促纤维增生性，恶性黑色素痣，气球样细胞、梭形细胞和巨大色素痣黑色素瘤等。
※人种分布
白种：浅表扩散型最多见；
黄种及黑种：肢端雀斑样黑色素瘤。
【分期】
*低危，中危，高危，极高危
【影像学检查】
※对0-II期患者非常规，考虑SLN+（前哨淋巴结阳性）时超声查看
※IIIC-IV期：头颅MRI
※其余各期影像学做基线评估
※复发者：CT \ PET/CT
※手术未完全切除或不能手术者，影像学评估疗效（III期、卫星灶、移形及复发；原位复发；转移）
※随访者：IIB-IV期，影像随访3-5年
【治疗原则】
1.治疗方法：
手术、放疗、化疗、免疫和靶向。
2. 不同分期的治疗原则：
原位、IA、IB期：扩大切除；
IA、IB、IIA期 前哨淋巴结（SLN）阴性：扩大切除，观察随访或临床实验；
IIB、IIC期SLN-：观察随访、临床实验或α－干扰素治疗；
I、II、III 期SLN+：淋巴结清扫，观察随访、临床实验、α－干扰素或Ipilimumab治疗。
3. 手术治疗原则：
（1） 原发恶黑切除范围 (外科切缘不一定要与病理切缘一致)：
（2） 淋巴清扫原则：
※受累淋巴结引流区解剖学完全切除；
※腹股沟区，如果腹股沟淋巴结阳性或股浅淋巴结>3个阳性，行髂窝和闭孔区淋巴结清扫；
※CT证实盆腔淋巴结转移，或术中Cloquet淋巴结活检阳性，行髂窝和闭孔区淋巴结清扫；
※头颈部恶黑，临床或病理显示腮腺淋巴结阳性，行腮腺浅部切除及引流淋巴管清扫。
4. 放疗原则
※总体恶黑对放疗不敏感；
※窄切缘促纤维增生性、噬神经性、局部复发恶黑；
※术后辅助放疗：
淋巴结外受累和／或腮腺：≥1个淋巴结；
宫颈 ：≥2个淋巴结 和／或 ≥3cm恶黑+1个淋巴结；
腋窝：≥2个淋巴结 和／或 ≥4cm 恶黑+1个淋巴结；
腹股沟： ≥3个淋巴结 和／或 ≥4cm 恶黑+1个淋巴结
※姑息治疗： 不可切除、微卫星灶、移行病灶；
※脑转移：立体定位／全脑放疗作为首选治疗及辅助治疗（脑内切除黑色素瘤患者放疗存争议，个体化治疗）
※雀斑样恶黑可用放疗。
5. 不可切除或转移性恶黑可选方案
I. 一线治疗
（1）免疫治疗
※抗PD-1单抗：Pembrolizumab，Nivolumab
※Nivolumab，Ipilimumab
（2）靶向治疗
※BRAF V600突变：联合治疗 Dabrafenib/Trametini+Vemurafenib/Cobimetinib
（3）加入临床研究
II. 二线治疗（功能状态PS评分0-2分）
（1）免疫治疗
※抗PD-1单抗：Pembrolizumab，Nivolumab
※Nivolumab，Ipilimumab
（2）靶向治疗
※BRAF V600突变：联合治疗 Dabrafenib/Trametini+Vemurafenib/Cobimetinib
※Ipilimumab
（3）高剂量IL-2
（4）生化疗法：Dacarbazine/Temozolomide+Cisplatin/Carboplatin +/-Vinblastine/Nitrosourea+IL2+干扰素2b
（5）细胞毒性药物：Dacarbazine，Temozolomide，Paclitaxel，Albumin-bound Paclitaxel，Carboplatin/ Paclitaxel
(6)C-KIT突变：Imatinib
（7）加入临床研究
III. PS 3-4分 姑息疗法，支持治疗
6. 免疫治疗和靶向治疗的毒性管理
※抗-PD1（Pembrolizumab或 Nivolumab）: 副反应较轻。最常见副作用如（>20%患者）疲劳、皮疹、瘙痒、咳嗽、腹泻、便秘、食欲差、关节痛。出现严重肺炎、肠炎、肝炎、内分泌疾病、肾炎、甲状腺功能减低、甲状腺功能亢进症时，应该停止继续使用，并使用类固醇类药物治疗。激素无效者使用单次Infliximab 5mg/kg治疗。
※Ipilimumab：较易引起严重副反应，可使用类固醇类激素治疗；激素无效者单次使用Infliximab 5mg/kg治疗；肝毒性严重者，mycophenolate可作为替代Infliximab的二线用药。
※联合治疗:Nivolumab/ Ipilimumab联合治疗较单用更容易出现副作用。
※靶向治疗： BRAF或 BRAF/MEK 抑制剂联合应用
i) 皮肤副反应较常见。BRAF可能发生皮肤鳞癌和光敏感，与MEK合用发生相对较少；
ii) 约有55%的患者会出现38.5℃以上的发热；多在BRAF/MEK 抑制剂合用的2-4周发生，常伴寒战、夜汗、皮疹、脱水、电解质紊乱、高血压。达拉非尼或曲美替尼可缓和。
7. 化疗：
已被证实，常规化疗对恶黑无效。可使用的辅助治疗包括：
a生物疗法联合高剂量干扰素，IL-2和化疗药；
b免疫检验点抑制剂。
【预后】
※重要独立预后因素：有丝分裂率（MR）、淋巴结转移、远处转移部位（皮肤软组织、肺、肺以外脏器）；
※前哨淋巴结活检对黑色素瘤患者分期意义重大（阳性患者被定为N3期IIIC期），但对转归和治疗指导意义不明确；
※大剂量α干扰素应当用满1年或聚乙二醇化干扰素用到5年。这一疗法与无进展生存期相关，对总生存期影响不明确。
苏公网安备32059002004080号
