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【Lancet oncology】罕见肿瘤新疗法-TILs治疗葡萄膜黑色素瘤有效

2017年04月14日

编译：任我行@血液科

来源：肿瘤资讯

尽管免疫检查点抑制剂CTLA-4和PD-1抗体在皮肤黑色素瘤中取得了极佳的治疗效果，但是作为黑色瘤的一个罕见亚型，葡萄膜黑色素瘤的免疫检查点抑制剂治疗效果却很不理想。美国国立癌症研究所的Udai S Kammula领导了一项研究，探索肿瘤浸润的淋巴细胞（TILs）在葡萄膜黑色素瘤中的治疗效果。

背景

葡萄膜黑色素瘤是成人最常见的眼部肿瘤，发病率为6/1000,000。葡萄膜黑色素瘤占所有黑色素瘤的3.7%。该肿瘤起源于眼色素层，并具有特征性的GNAQ和GNA11突变，特别容易转移至肝脏，因此预后极差。尽管一系列的免疫治疗在皮肤黑色素瘤取得了不错的治疗效果，但是在葡萄膜黑色素瘤中免疫治疗的效果很不理想。这些发现使得研究者们推测，葡萄膜黑色素瘤可能是一种对免疫治疗抵抗的瘤种。

研究者之前的研究发现，通过对葡萄膜黑色素瘤肝脏转移瘤的肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）进行反应性分析，一部分的TILs可以对葡萄膜黑色素瘤产生显著的抗肿瘤作用。此外，通过使用自体的TILs进行过继性的T细胞治疗可以在一些难治的实体肿瘤中起到挽救性的治疗作用。在该研究中，研究者们试图探讨，过继性的TILs输注是否可以使转移性的葡萄膜黑色素瘤消退，特别是在之前的免疫治疗失败之后。

方法

但是，迄今为止，还没有研究正式探讨过TILs在葡萄膜黑色素瘤中的治疗效果，这个II期临床研究分为两个阶段，研究的第一个阶段用来探讨治疗的初步效果，以确定是否有必要扩大入组患者数进行实验。所有的患者进行了转移灶切除，已获得用于治疗的TILs。在转移灶切除后，研究者则会在无菌条件下处理所获得的肿瘤组织。在选取部分标本送病理检查后，在从肿瘤的不同位置，切取1到2mm3的标本(24份)。研究者将这些切取的细胞放在24孔的培养皿中利用人的AB血清和重组的白介素2（IL-2）进行培养，培养剩余的标本通过机械以及酶消化的方式获得肿瘤细胞单细胞悬液以用于TILs杀伤功能的测定。在培养2周之后，根据24孔中的细胞的增殖能力，选取增殖能力良好的细胞进行进一步扩增。通过标准的γ干扰素（IFN-γ）释放试验，来测定TILs对自体肿瘤的反应性。TILs的大规模扩增需要添加抗CD3的抗体，IL-2以及使用辐照过的外周血单个核细胞作为给养细胞。

在TILs回输之前，患者均需接受一次非清髓性的化疗来去除体内的淋巴细胞，该方案为静脉用环磷酰胺60mg/kg连用2天，序贯氟达拉滨25mg/m2连用5天。在完成非清髓的化疗方案后的1天之后，进行自体TILs的回输，同时每8h回输输注一次大剂量的IL-2（720000 IU/Kg）。

结果

总共有27例患者符合入组标准，并接受了转移灶切除术以制备TILs。除了一例患者之外，有26例患者（96%）均可以实现大规模的TILs扩增。在5例具有足量TILs的患者中，一例患者因出现心脏转移不能入组，有一例患者拒绝治疗，另外3例患者因为在体外实验中没有显示出杀伤肿瘤细胞的能力。

在2013年6月7日至2016年6月14日间，共有20例葡萄膜黑色素瘤的患者在这一研究的第一阶段接受了TILs治疗。研究的扩大阶段自2016年9月9日开始，并新入组了一例患者。所以，在这篇文章中，一共纳入了21例患者。在入组之前，21例患者中，15例患者接受了保眼放疗，另外6例患者接受了肿瘤的摘除手术。在入组之时，所有的患者均具有转移病灶，18例患者（86%）具有M1b或M1c的病灶。12例（57%）患者接受了超过两次的全身治疗，其中9例（43%）患者接受了免疫检查点抑制剂的单药或者是联合治疗。没有一例患者对以上的全身治疗有过治疗反应。

除了病例1和2在疾病稳定5到6个月之后再次接受了TILs输注之外，其余患者均只接受了单次剂量的TILs输注。首次输注的中位细胞数为85*109。

安全性方面，最常见的3级以上的毒性反应是预处理化疗所造成的血细胞减少，其中还出现了一例脓毒症所致多器官功能衰竭引起的治疗相关死亡。

在第一阶段的研究中，在可以评估的19例患者中，6例患者取得了客观的肿瘤缓解，另一例患者由于治疗相关原因死亡所以未能评估病情。另外一例在研究扩大期入组的患者也取得了临床缓解，因此在可以评估疗效的20例患者中，共有7例患者取得了缓解。7例患者中，6例患者取得了部分缓解，其中2例患者未达到最大缓解，仍在持续缓解之中。1例患者取得了完全缓解，并在治疗后21个月依然处于缓解阶段。在TIL输注后，肿瘤的消退十分迅速，在治疗后的1个月后便可以观察到肿瘤的消退。在缓解的患者中，可以观察到包括肝脏内和肝脏外的肿瘤都出现了消退。在取得缓解的患者中，有5例患者在之前均接受了3种及以上的治疗，并且没有取得任何疗效。有3例患者在接受了CTLA-4和PD-1抗体治疗之后出现了疾病进展。1例患者在接受了CTLA-4和PD-1的序贯治疗后疾病出现了迅速进展。但是非常有趣的是，这例患者在接受了TILs治疗之后，取得了完全缓解，并保持缓解状态接近两年。

图片1.png 进一步的研究表明，TILs治疗的疗效与葡萄膜黑色素瘤的突变负荷没有关系，而肿瘤反应性T细胞的计数和比例，已及IFN-γ释放的水平与疗效相关。

结论

迄今为止，这是自体TILs治疗转移性葡萄膜黑色素瘤有效的第一篇报道。这篇研究挑战了免疫疗法治疗转移性葡萄膜黑色素瘤无效的观点，进而为在转移性葡萄膜黑色素瘤中探讨新的免疫疗法奠定了基础。除此之外，如何更好地优化TILs治疗，以提高临床缓解率以及使这一疗法更具普适性是下面的研究努力的方向。

点评

TILs用于肿瘤治疗已有报道，近期在新英格兰医学杂志上Steven A Rosenberg发表了KRAS突变特异性的TILs治疗转移性结直肠癌的治疗。这些都表明，TILs的治疗具有一定的前景，这篇研究中，对于免疫检查点抑制剂治疗反应率极其低下的葡萄膜黑色素瘤，TILs取得了一定的治疗效果，这位今后的研究开辟了一个新的方向。但是，不是所有的患者治疗均有效，如何更好地选择对TILs治疗敏感的患者，以及进一步提高治疗有效率，还有待下一步的研究。

参考文献

1. Chandran SS, Somerville RP, Yang JC, Sherry RM, Klebanoff CA, Goff SL, et al. Treatment of metastatic uveal melanoma with adoptive transfer of tumour-infiltrating lymphocytes: a single-centre, two-stage, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol. 2017.

责任编辑：肿瘤资讯-宋小编