血清前列腺特异抗原很高的男性通常接受经直肠超声引导的前列腺活检（TRUS活检）。TRUS活检引起的副作用大。多参数MRI（MR-MRI）作为首选的检测方法，可以避免不必要的TRUS活检，提高诊断的准确性。研究发现：MP-MRI筛查，可以令27%的人避免初次活检，可以检出5%以下临床特征不典型的癌症。
点评：在MP-MRI结果指导下行TRUS活检可以减少临床不显著前列腺癌的误诊和提高临床典型的前列腺癌的检出率。
引言
对于前列腺特异抗原（PSA）升高的患者，前列腺癌诊断途径之一是在经直肠的超声活检（TRUS活检）。因此许多没有癌症的男性接受了不必要的活检。多参数MRI（MP-MRI）不仅提供了组织解剖部位信息，还提供了组织特征，如前列腺体积、细胞结构和血管分布。有证据表明有倾向把MP-MRI作为潜在的筛选检测方法。
本研究的目的为探讨MP-MRI是否可以在前列腺模拟成像活检（TPM-活检）作为参考检验的基础上，区分有和无临床典型特征的前列腺癌。我们也比较MP-MRI和TRUS活检的准确性。
方法
PROMIS是一项前瞻性、多中心、配对队列确证研究，诊断试验评价证据等级为1b级，。 如临床怀疑为前列腺癌，既往没有前列腺活检史，入组研究。每项检验的执行和汇报对其他检验均采取盲法。
我们主要的研究目的是确定可以安全避免活检的人群比例，以及经MP-MRI正确甄别的临床典型的前列腺癌比例。我们也以TPM活检为参考标准，开展TRUS-活检和MP-MRI在敏感性、特异度、阳性和阴性预测价值或对有临床显著特征前列腺癌基础上，作头对头的准确性比较。选择TPM活检作为参考标准，是因为它以每5mm的取样厚度，取材于整个前列腺，有高度的准确性，对临床典型的前列腺癌，估计的敏感性达95%。第三，该检验适用人群为既往无活检史的危险人群，可以减小选择和检查偏倚。
患者
如临床怀疑前列腺癌的从未接受过前列腺活检的人入组，建议前列腺活检。包括过去3个月内血清PSA升高（升至15ng/ml）、直肠指检可疑、肛检可疑限于T2期或以下或有家族史。入组的患者18岁及以上，可以耐受全麻或腰麻，适合接受方案中直肠超声在内的所有操作。排除标准：如在注册时及之前6个月内，有服用5-α-还原酶抑制剂；既往有接受过前列腺活检、前列腺手术或者前列腺癌治疗（良性前列腺增生治疗或膀胱流出梗阻的干预可接受）;过去3个月内有尿道感染或急性前列腺炎史证据；任何MRI禁忌（如幽闭恐惧、起搏器、估计肾小球滤过率≤50）;有其他不能接受试验的医学情况；或有臀部置换手术的病史、髋关节金属置换、或广泛盆腔植入金属。
步骤
试验1：MP-MRI（指标测试）
患者按照欧洲泌尿影像学指南，接受标准化的MP-MRI检查，1.5T磁场强度和盆腔相控阵线圈的检查。获得T1-加权、T2加权、弥散加权和动态钆增强成像序列。因TPM活检不能完全运用于大的前列腺，如果有T4期或前列腺体积大于100mL，方案允许患者退组。
用5分Likert 放射报告评分表将前列腺病灶可能包含前列腺癌的可能性分为 高度不可能(1)，不可能(2)，意义不明(3)，可能（4）和高度可能(5)五个等级。MP-MRI评分在3分或以上，作为可疑结果，也是我们主要研究目的。
实验2和3：联合活检步骤
如果MP-MRI报告经中心试验室出具，就可在全麻或腰麻下行联合前列腺活检。患者和医生仍然对MP-MRI影像和报告不知情。患者首先接受TPM活检，接着再接受TRUS活检。
参考检测（TPM-活检）是每5mm的范围细针取样活检。标准检测（TRUS活检）是按国际标准作10-12细针活检。
临床显著前列腺癌的定义
典型病灶沿用以前的标准，运用TPM活检法证实，原发Gleason4度或以上和以肿瘤中心长度预测病灶在0.5ml或更大。Gleason评分基于组织学最多见类型，而不是最高分度。主要定义通过TPM活检中病灶组织学特点确定：含有任何位点Gleason ≥4 + 3或更多、或肿瘤中心最大长度（MCCL）在6mm及以上。
结果
2012年5月17日至2015年11月9日，入组和11个中心登记的共有740例患者（图1）。总共576例患者接受了所有3项检测。MP-MRI 至联合活检的中位时间为38天（IQR1-111）。576例中有408例（71%）经TPM活检发现癌症。临床显著的癌症为230例/576例（40%）。Gleason 评分≥4 + 3的有56/576例（10%）；Gleason ≥3 + 4或以上的有220/576例（38%）。
图2和3为MP-MRI和TRUS活检对TPM活检的敏感性、特异度、阳性预测价值和阴性预测价值诊断结果。附图S2是每个MP-MRI评分的临床典型疾病的比例。
我们还评价了TRUS活检和MP-MRI在TPM活检后，经其他标准定义的临床显著前列腺癌上的诊断准确性。次要的定义是≥3 + 4或任何分度的癌症中心长度在4mm或以上。我们还对任何Gleason评分7(≥3 + 4)的前列腺癌的诊断准确性进行评价。所有3种定义的结果见表。
研究中有44件严重不良事件报告(44/ 740 [5.9%] , 95% CI 4.4–7.9)。8 /576(1%) 为继发尿路感染的败血症，58/576(10%)为尿储留。
讨论
PROMIS 是第一个针对疑诊前列腺癌且未作活检的人群，采取盲法提供MP-MRI和TRUS活检的诊断正确性验证试验。PROMIS代表1b证据等级。主要的建议如果MP-MRI作为筛选检测，1/4的人可能安全避免前列腺活检。阴性预测价值高，阴性MP-MRI结果提示无临床显著癌症可能。而且对临床不典型的癌症的误诊会减少，与TRUS活检法比较，对临床显著的癌症诊断率提高。MP-MRI较低的特异度和阳性预测值显示仍然需要MP-MRI为基础的细针活检。
我们的结果支持评价MP-MRI诊断准确性的系统性回顾得出的结论。系统性回顾中的敏感性为58-96%，阴性预测价值为63-98%，特异度为23-87%。范围广的原因是单中心研究的结果，每家中心参考不同的标准，测出不同的靶病灶。多数研究的不足之处为回顾性分析、对影像结果非盲和MP-MRI与不准确（TRUS-活检）或不恰当（根治性前列腺切除术）参考检测比较。其他将MP-MRI与TPM活检比较的前瞻性研究报告临床特征典型的前列腺癌（定义的Gleason评分7-10,5%的Gleason4度，20%或以上的核心部分阳性，或7mm或以上肿瘤），敏感性为96%，特异度36%，阴性预测值92%，阳性预测值52%。
我们的研究也有局限性。第一，尽管以5mm的取样幅度取材，对日常的临床运用，创伤性较大，利用整个前列腺均一的取样密度，提供了作为高度准确性的参考检测所需的精确性，这意味着因尺寸和耻骨弓的干扰，超过100ml的前列腺排除在外。大前列腺的排除导致了PROMIS试验中真正阴性比例的下降。第二，虽然研究中退组的患者与完成试验的人没有什么不同，PROMIS代表的是选择性群体；第三，TPM-活检后再TRUS活检可能因肿胀、变形和组织破坏，可能是标准检测准确性差的原因。第四，因需要盲法，我们没有将MR可疑的病灶作为靶病灶，也就不能准确评价MR靶向活检的临床应用价值。第五，虽然我们评价了观察者之间的变异，但这只是两个专家阅片者之间的差异。最后，LR（可能比）和ROC不是预先分析计划的部分。
PROMIS中MP-MRI使用的1.5T磁场，是因为它的广泛应用，且认为如果显示有利，有可能在更高磁场中得到应用，得以达到更强的信号/噪声比。我们的结果显示在Likert量表中1分患者有差异。强调了对放射可医生加强培训的必要性。
之前运用TPM活检作为初次活检的研究报道临床显著病灶的发生率高，强调了临床显著的不确定性。在护理医疗系统中，之前有更高的PSA检测率，我们定义的临床显著的前列腺癌比例可能更低。如果MPMRI作为筛选检查，可能避免初次活检的人数可能更高。而且最近的ProtectT试验表明，当男性接受了根治性前列腺切除术或根治性放疗后，尽管在发展至转移的时间上有获益，积极的监测没有带来肿瘤特异的生存获益。在PROTECT中，多数患者为低危患者，诸如MP-MRI的必要性增加，它可以减少临床不显著癌症的诊断，更可能的发现更高危者。从更长远来看，由将来筛查确定的，转到专科护理患者的数量和类型发生变化。筛查包括了危险计算和生物标记物。
MP-MRI作为筛选检查减少了不必要的活检，特别是对有临床不显著的癌症的低危群体，减少了临床不显著病例的诊断，提高了临床显著癌症的诊断率。
总之，TRUS活检在临床显著的前列腺癌筛选检查的诊断试验中，表明作用不大。MP-MRI作为初次前列腺活检前的筛选检查可以发现1/4的患者避免了不必要的活检，提高临床显著癌症的检出率。
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)32401-1/fulltext
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