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[病例]年轻女性同时罹患乳腺癌及大肠癌一例

2017年03月29日

编译：王强

来源：肿瘤资讯

病例：

37岁女性，孕2产1，本次妊娠35周时确诊ER+、PR+、Her-2阴性浸润性导管癌，未见转移。引产后行新辅助化疗并双侧乳腺切除，BRCA1/2检测阴性。

一年半后，患者出现左侧盆腔不适及便血，肠镜检查见乙状结肠溃疡型肿物（图A）。行乙状结肠切除，病理诊断为T3N0期低级别腺癌（图B）。微卫星不稳定性检测为高度不稳定，免疫组化结果为MLH1缺失、PMS2继发性缺失（图C，左上为MLH1，右下为PMS2阴性，右上为MSH2，左下为MSH6阳性）。后续检测BRAF V600E突变阴性，但MLH1启动子本身具有超甲基化。鉴于患者具有乳腺癌病史，因此对乳腺标本行免疫组化检测，结果为MLH1/PMS2缺失。血液检测结果也是MLH1超甲基化，未见缺失突变或重复突变。王强1.png 患者家族史中有意义的是其二代及三代亲属中各有一例大肠癌，但确诊时均大于65岁。父亲65岁时确诊为前列腺癌，但其余亲属没有50岁以前确诊癌的情况，也无子宫内膜癌、小肠癌、胰腺癌或泌尿系统癌的相关证据。

请教您的诊断？下一步处理？

答案：

这是一例MLH1具有超甲基化表突变导致早发乳腺癌及大肠癌、从而类似Lynch综合征的病例。

解析：

分子检测未见DNA错配修复基因的种系突变，从而可以排除Lynch综合征。

Lynch综合征是由于杂合性种系突变所致，但表现类似Lynch综合征的患者中有1/3突变检测阴性，常称之为Lynch样综合征。突变阴性病例中，一定要评估是否可能为Lynch综合征类似病变（图D），对于家族史并不明确的患者尤其重要，如本例。王强2.png 如果血液中未检测到MLH1突变，则应对肿瘤组织进行MLH1超甲基化及BRAF V600E突变检测。如果肿瘤组织中BRAF正常、也未检出超甲基化，则这种情况与表突变无关（即这种改变并未影响DNA碱基对顺序、但影响了基因表达），很可能存在未能检出的突变。不过，如果肿瘤组织检测BRAF正常、但存在超甲基化，则很可能需对正常组织进行超甲基化检测。如果正常组织存在超甲基化，则提示这一“组成性”（即本就有、而不是种系突变所致）表观突变导致了非孟德尔遗传，如本例。超甲基化是指基因启动子区域胞嘧啶碱基的甲基化增加从而导致基因沉默。

就这种表观突变的临床意义而言，由于这种情况下检测不到突变，因此很难决定对家族成员进行检测；不过，相对于普通人群而言，这种无突变的携带者癌症罹患风险也是升高的。由于其遗传表现多样，其后代中这种表观突变可永久性消失，因此很难对具有这种表观突变的家族成员进行风险评估。不过，即使突变和超甲基化检测均为阴性，在这种遗传模式得以明确之前，表观突变患者的未受累家族成员可能也需进行Lynch综合征筛查。这与传统的非表观遗传性Lynch综合征相反，后者的家族成员如果突变阴性则无需进行Lynch综合征筛查。

责任编辑：肿瘤资讯-宋小编

参考文献

Brandler J, Wu TT.Young. Onset Breast and Colon Cancer[J].Gastroenterology,2017,()

DOI:10.1053/j.gastro.2016.08.061