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【病例点评九】T型皮瓣修补术后复发转移性乳腺癌

2016年11月24日

优秀病例提供者：

一、初始病情

患者郑某，女，40岁，体重44kg，身高1.63m未绝经。

主诉：左乳肿块2年，2013年07月，破溃伴结痂1个月。

查体：左乳外侧皮肤破溃，伴有流脓及结痂，破溃区肿块5.0×2.0cm2固定胸壁，不可动。

左侧腋窝可触及多个淋巴结，最大2.5×2.5cm2活动度差。

骨ECT、肺CT、肝胆胰彩超等未见异常。

（一）ELITE,FNB穿刺

（二）诊断：LuminalB,IDC,T4N2M0,StageIIIB

（三）治疗方案

行T75mgE80mgC500mg×6方案术前化疗。

肿块面积缩小为：3.5×1.5cm2(PR),LN缩小为1.0×1.0cm2(PR)。

肿块活动度明显好转好,增重8kg，皮瓣明显松动。

经MDT讨论，因患者皮下脂肪过少，不适合做TRAM及背阔肌皮瓣。

拟行左乳癌改良根治术+T形皮瓣转移修补术。

术后一周

1、内分泌治疗

术后病理：

浸润性导管癌2级（7分），腋窝淋巴结2/21，miller分级：3级，ER（+中约90%）、PR（+中约60%）、Her-2（-）、Ki-67：20%。

治疗方案：

(1)阿那曲唑1mg/天

(2)戈舍瑞林3.6mg/28天

理论依据

INT 0101:加用OFS显著提高DFS,OS

SOFT：对高危风险患者AI+OFS优于TAM+OFS及单TAM

2、放疗（术后第12周）

3、术后8个月恢复非常好

阶段小结（一）

新辅助治疗：术前化疗，使不可手术变为可手术

手术治疗：T形皮瓣转移修补巨大缺损

术后辅助治疗：加用卵巢抑制强化内分泌治疗

放疗：皮瓣愈合后放疗

二、复发转移

骨三维成像

（一）西欧经验

（二）HR+MBC一线解救方案

（三）内分泌药物选择

AI耐药的后续选择

FIRST研究：氟维司群500mg优势明显

（四）ASCO乳腺癌指南（美国）

（五）氟维司群500mg/月+唑来膦酸4mg/月+OFS

阶段小结（二）

解救治疗：根据国内外经验和指南，单发骨转移，内分泌治疗。

一线解救：基于循证医学依据，选大剂量氟维司群，唑来膦酸

三、再次复发转移

患者自觉病情好转，自行去西藏旅行，高原反应严重，出现发热，伴恶心、呕吐，遂来院检查

（一）肝脏穿刺

（二）身体状况

（三）治疗方案的选择：解救化疗

理论依据

解救化疗方案

患者有幸选入多中心、随机III期临床研究

（四）治疗方案

（五）不良反应

（六）疗效

四、总结

张建国教授点评

从该患者的疾病特点来看，是临床上比较充满挑战的病例。评价患者的整个治疗历程，体现了多学科合作的理念，整体治疗模式较为成功。年轻女性，Luminal B型局部晚期乳腺癌，肿块巨大且合并皮肤破溃，接受新辅助化疗后取得了PR的疗效，使得患者有机会接受手术治疗。术后给予阿那曲唑联合戈舍瑞林辅助内分泌治疗，但效果欠佳，DFS仅为1年。复发后因患者仅合并单发骨转移，一线治疗应首选内分泌治疗，但内分泌治疗方案的选择非常重要。对于辅助阶段已经接受过AI治疗的患者，约20-50%会出现ESR1突变，再换用另一种AI类药物，治疗效果不佳，因此目前的指南推荐，辅助AI治疗失败的患者，一线首选氟维司群。因此一线治疗选用了氟维司群500mg方案，符合指南规范，并取得了较好的疗效，PFS=10个月。一线治疗进展后，患者新发肝转移，且进行了转移灶的重新穿刺和分子检测，结果显示ER，PR和HER2均为阴性，此时只能选用二线解救化疗。患者有机会入组到希罗达联合多西他赛的临床试验，二线治疗也取得了较好的疗效。

徐兵河教授点评

该患者首诊即为局部晚期浸润性乳腺癌（cT4N2M0，IIIB期），给予6周期新辅助化疗后，取得了PR的效果，之后行改良根治术，并接受术后放疗。因患者较年轻，因此术后辅助内分泌治疗采用阿那曲唑联合戈舍瑞林方案，但1年后复发，出现胸椎骨转移。此时患者仅合并有骨转移，并没有威胁生命的内脏转移，根据《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识》2015年版，一线应首选内分泌治疗，可以选用的方案为他莫昔芬或氟维司群500mg。由于患者辅助治疗阶段已经使用了非甾体类AI治疗，现有证据提示AI互换可能产生AI获得性耐药，据既往临床研究数据报道，约75%的患者会存在耐药，且患者换用AI类药物的中位无进展生存时间（PFS）仅为3个月左右。而氟维司群作用机制不同，能竞争性下调雌激素受体。患者接受一线氟维司群治疗PFS为10个月，取得了较好的疗效。