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OFS+AI适合哪些绝经前ER和或PR阳性、Her-2阴性的乳腺癌患者？---来自于STEPP的分析

2016年11月07日

来源：肿瘤资讯

2015年，两个国际随机III期试验-TEXT(他莫昔芬和依西美坦试验)和SOFT(卵巢功能抑制试验)证明了应用芳香化酶抑制剂(AI)依西美坦联合OFS，相对于他莫昔芬联合OFS或单独使用他莫昔芬的5年辅助治疗，可以改善生存。SOFT进一步表明，对于有足够风险保证辅助化疗后仍保持绝经前状态的患者，他莫昔芬联合OFS相对于他莫西芬单独治疗,可以提高生存获益。绝经前ER和或PR阳性、Her-2阴性的乳腺癌患者的内分泌治疗似乎有了更多的选择，但是OFS+AI的策略一直属于争论的焦点，2015年在St Gallen的年会也对这个问题进行了投票，见图1

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专家组成员认为考虑采用OFS联合AI而不是他莫昔芬的因素包括：4个或更多淋巴结受累（绝大多数）；略多数的专家会考虑以下因素，如年龄≤35岁、组织学3级、或多基因检测工具评估预后不良。但是在临床实际工作中由于患者预后的因素都是连续的变量（年龄、淋巴结状态、肿块大小、组织学、ER/PR及Ki67表达等等），有些患者可能仅其中1-2个因素不佳而处于相对非低危者，对于这部分患者该如何选取辅助治疗一直比较的棘手。

最近2016.7月发布在临床肿瘤学杂志上的这篇文章或许可以帮助我们解决这些难题。该文章针对的是TEXT和SOFT试验的分析人群包括4891名激素受体阳性、HER2阴性的女性。终点是乳腺癌无瘤间隔（BCFI），即从患者分配入组到局部浸润、远处或对侧乳腺癌的首次出现的时间间隔。对每一个病人复发风险的持续性、综合性的评估是由Cox模型结合年龄、淋巴结状态、肿瘤大小和分级，雌激素受体表达、孕激素受体和Ki-67表达水平的来决定的。从亚组人群的治疗效果模式方法揭示了根据综合的风险来区分5年期BCFI治疗效果。

总的来说，5年BCFI为90.8%(4891例患者发生473例浸润性乳腺癌事件)，患者综合风险最低和最高四分位数的风险分别为98.6%到77.5%。（图2）

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该研究提供了一种新的分析方法—STEPP（subpopulation treatment effect pattern plot），表明在连续5年BCFI复合风险，包括近100%低复合风险亚群和70%以下高复合风险亚群。如预期所想，个体因素分布不同及其在化疗决策中的作用，复合风险分布在未接受化疗中较低和在接受化疗中较高。根据复合风险计算5年STEPPs的 BCFI显示不同治疗模式的获益模式不同。

SOFT未化疗组的患者被认为单独应用三苯氧胺是合适的，其复合风险最低，5年BCFI总体为96.1%。不同内分泌治疗策略的病人预后都很好。通过复合风险谱，在低风险亚组中，没有明显的显示依西美坦+ OFS或他莫昔芬+ OFS比单独用他莫昔芬(标准方案)在5年BCFI上获益。图3

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而SOFT化疗组后仍绝经前的患者，总体5年BCFI是82.5%。平均而言,依西美坦+ OFS对比三苯氧胺+ OFS的5年BCFI提高 5.4%，对比单独应用他莫昔芬提升了7.4%。三苯氧胺+ OFS对比单独用他莫昔芬提升了2.0%。复合风险模型提示依西美坦+ OFS的获益是连续并且明显的。在低风险亚组中绝对获益最小——约3%的绝对获益，但三个治疗组5年BCFI均高于90%。此后,随着复合风险的提高,依西美坦+ OFS对比单纯他莫昔芬绝对获益从约5%上升了10%至15%。高风险亚组他莫昔芬＋OFS与他莫昔芬也有明显的好处，约提升5%;这种获益在低风险亚组中则明显减弱。图4 图片 6.png

在TEXT试验中，应用OFS但不化疗的患者，5年BCFI总体为96.1%，总体而言依西美坦+ OFS与三苯氧胺+ OFS 相比，5年BCFI提高了3.6%。根据复合风险分布的模式提示获益是显著的。在低风险亚组，两种治疗策略其5年BCFI均在95%及以上，5年BCFI提升的很少——约1%。相反，在高风险亚组中，依西美坦+ OFS对比三苯氧胺+ OFS在5年BCFI提高了10%,依西美坦+ OFS 5年BCFI达到95%或更多，预后类似于未接受化疗的低风险亚群患者。图5

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而在TEXT化疗组，接受辅助化疗和促性腺激素释放激素类似物，总体5年BCFI为89.3%，依西美坦+ OFS对比三苯氧胺+ OFS获得平均5.8%的绝对获益。在整个连续的复合风险亚组中持续明显的获益。在低风险亚组中，5年BCFI提升最少约3%，在两治疗组5年BCFI均为95%或更多。在接受过辅助化疗的患者中，5年BCFI提升5%到15%。图6

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该研究将这些连续的变量均赋予一定的值，并将其累加得到一个总分（表1）。这样可以对每名患者计算composite risk：根据患者指标将7项的参数值相加即为该患者的composite risk。比如某患者临床病理特征如下：39岁女性，有1个淋巴结转移，肿瘤大小为2.5cm，ER表达为45%，PgR表达为40%，组织学分级为II，Ki-67表达为24%，则该患者的composite risk=0.54+0.38+0.42+0.23+0.27+0.93+0.29=3.06。从图4中可以观察到依西美坦+ OFS对比单纯他莫昔芬绝对获益从约5%上升了10%至15%。高风险亚组他莫昔芬＋OFS与他莫昔芬也有明显的好处，约提升5%，而从图6中也可以看到依西美坦+ OFS对比三苯氧胺+ OFS在5年BCFI提高了10%。

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