编译：呆毛
来源：肿瘤资讯
在美国，HPV感染是最常见的性传播感染。据美国疾病控制与预防中心报道，人乳头瘤病毒(HPV)感染是美国男性和女性中最常见的性传播感染。美国国立癌症研究所称，大多数人在第一次性生活后不久就会感染HPV病毒。HPV疫苗可在人们暴露于HPV病毒株之前预防高危型HPV感染，第一代疫苗在美国上市已经有十年时间，但现有的宫颈癌筛查指南对HPV疫苗接种者并没有合适的宫颈癌筛查策略。
方法:
我们应用基于个体的HPV和宫颈癌的数学模型，在接种二价，四价,或nonavalent疫苗的妇女中，评估健康获益,成本以及与筛查策略相关的危害，不同的初筛试验条件下，筛选策略也不同：包括细胞学、HPV，以及结合细胞学和HPV的“共监测”;开始和/或转换到新试验筛查时的年龄;以及每个常规筛查之间的时间间隔。成本效益分析从社会学角度来分析筛选策略。如果每质量调整生命年(QALY)的花费是50000美元到200000美元，则可认为性价比较好。
结果:
接种二价或四价疫苗的女性，最佳筛选策略为从25岁或30岁开始，每5年进行一次细胞学或HPV检测，成本效益比为34680美元到138560美元/每QALY更早期或更频繁的筛查都是不划算的，其成本效益比更高。接种nonavalent疫苗的妇女,只有初次HPV检测是有效的,可从35岁( 40210美元每QALY)或30岁(127010/每QALY)开始，减少检测频率（每10年一次）接种低效价nonavalent疫苗者,10年期HPV检测在25岁或30岁开始最佳。最后需要再次强调,现有美国筛查指南不适用于接种HPV疫苗的女性。
结论:
这种基于模型的分析表明，在接种了HPV疫苗的女性中，宫颈癌筛查可以修改为从更大的年龄开始，降低筛查频率，进行HPV检测。这种筛查策略变化可以在危害和花费更小的前提下，比现有筛查指南得到更大的健康获益。、
编辑评论：
Kim等人发表了通过数学建模获得的接种HPV疫苗女性的健康与经济结果。第一代HPV疫苗预防HPV16和HPV18，这两种类型的HPV可导致大约70%的宫颈癌；第二代HPV疫苗
预防HPV16,HPV18和其他五个致癌HPV基因型,这七种类型可导致大约90%的宫颈癌。这些疫苗都是由美国食品和药物管理局(FDA)批准，并推荐在美国使用。
在这个数学模拟模型中,女性12岁就接种疫苗,这是一个绝大多数还没有性生活的年龄，
因此也很难感染HPV这种最常见的性传播感染病毒。2007年,第一代疫苗被FDA批准, 12岁女性即可接种疫苗。现在平均接种年龄刚达到21岁,这是美国推荐一般人群开始进行常规筛查的年龄。鉴于接种HPV疫苗人群的最佳宫颈癌筛查策略仍悬而未决,因此，需要筛查哪些人群，怎样筛查，何时筛查成了亟待解决的问题。
Kim等发现，那些在12岁就接种HPV疫苗的女性，筛查检测的频率应该更少，并且开始检测的年龄应该比推荐年龄更大重要的是,该研究还发现,任何想要达到绝对完美，想要得到宫颈癌预防最大效果的尝试，会由于减弱了癌症预防的益处而变得低效，性价比差。具体地说,对于接种HPV16,HPV18的女性，最有效的策略是5年期的细胞学或HPV单独检测。该研究指出，从30岁开始细胞学检测和从25岁或30岁开始HPV检测是最具成本效益的策略。如果在更小的年龄进行细胞学检测，或在更大的年龄转成HPV单独检测，或者检测更频繁，其性价比并不高。现有的推荐筛查策略也是不合算的。
在接种了预防七种致癌HPV基因型疫苗的人群,筛查的价值变得更低,因为在那些12岁就接种疫苗的女性一生中罹患宫颈癌的风险已经降低了85%，只做HPV单独检测效率更高。在40岁时，仅仅做一个HPV检测就能将一生罹患宫颈癌风险降低90%，与不做任何预防相比，其性价比很高。
筛查从35岁开始，每10年筛查一次(一生筛查4次)可降低罹患宫颈癌的风险98%，仍低于成本效益下限阈值50000美元/每QALY(40210美元),这意味着此种策略是可行的。相比之下,从25岁(一生筛查5次)开始做筛查只试将宫颈癌的风险再减少了1%，却要付出很高的成本（415790美元/每QALY)。
这意味着什么？这表明，对于那些HPV疫苗接种良好人群（性活跃之前接种疫苗者),少(筛查)就是多。绝对完美的宫颈癌预防花费是非常多的,即使它可以实现,但筛查过程中还会有固有错误,包括假阴性,活检诊断错误,以及癌前病变不能达到100%治愈。因此,实际上,接种HPV16和HPV18疫苗的人群,大约可降低96%到98%的宫颈癌风险。接种HPV16,HPV18、和其他5个致癌HPV类型疫苗的人群，大约可降低98%到99%的宫颈癌风险。
在此基础上，如果要更多地减少宫颈癌风险，不仅要衡量这样做的成本,也要衡量潜在的社会心理影响，与过度的筛查相关的医疗损伤和癌前病变的治疗。综合来看，过度筛查并没有明显的益处处。
展望未来,很明确的是癌症风险计算可确定哪些人需要筛查,频率多少,以及阳性结果应该如何做决策，以便在接种疫的人群中做出最佳筛查策略（表格1）。
表格1：基于风险的宫颈癌筛查筛查和优化宫颈癌预防管理。最致癌HPV基因型通常包括HPV16和HPV18 或HPV16,HPV18，HPV45三者单独或联合存在。宫颈上皮内瘤变(CIN3)和原位腺癌(AIS)是最能代表宫颈癌风险的癌前病变。但并不是所有CIN3,AIS都能最终转变为侵袭性癌症。低致癌HPV基因型导致的CIN3 / AIS侵袭潜力更弱；因此,在未来,风险阈值可能需要进行调整,以考虑到低致癌HPV基因型引起的低侵袭潜力CIN3 / AIS。由于相对应的风险临床行为尚未建立,所以近似阈值基于当前的标准实践，如图所示。
目前预防性HPV疫苗不能治疗已有HPV感染及类似情况。因此，HPV疫苗的人群癌症风险降低(获益)在老年人群比较低。我们应当设定风险范围的的阈值,以便决定什么年龄，以何种频率开始检测，什么时候可以停止检测，以及哪些人群可从阴道镜活检中获益，甚至在没有确认性活检的情况下，哪些人由于风险足够高可以进行治疗。重要的是,这些基于风险的临床操作建议必须用简单、清晰、直接的方式传达给繁忙的临床医生。
也许在美国，优化筛选的最大障碍是HPV疫苗接种方面将采用/遵守新建议的频繁宫颈癌筛查。有足够的直接和间接证据表明，筛查间隔仅三年的话,依从性会很差。我们还必须承认,在真实世界没有宫颈癌筛查策略能够达到绝对完美万无一失的宫颈癌预防。最后,为了防止过度筛查，筛查费用隶属于医疗服务费的性质可能需要改变。
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