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【病例点评】乳腺癌伴骨、肺、淋巴结转移内分泌治疗

2016年10月13日

来源：肿瘤资讯

优秀病例提供者

【病史及诊治经过】

患者，徐XX，现年60岁，绝经年龄50岁，既往史、个人史无特殊、家族中无乳腺癌患者。

2007-07-23 (52岁）在外院行全麻下“右乳腺癌改良根治术”，术后病理示：右乳腺浸润性导管癌，约5*4*4cm，转移至8/19只右腋窝淋巴结；IHC示：ER+，PR-，CerBb-2（2+），未行FISH基因检测。

术后诊断：右乳腺癌术后 pT2N2M0 IIIA期

术后行辅助化疗：6周期“FEC”方案，辅助放疗：胸壁及右锁骨上下区DT5000CGY/25F，辅助内分泌治疗：“他莫昔芬”内分泌治疗5年。

2012年8月患者出现腰背部疼痛，NRS 2分。

2012-08-13 PET-CT示：全身多发骨转移（有骨质破坏）、肺内多发结节（最大径1.1cm）、双侧颈部多发肿大淋巴结。

HER-2 Fish检测阴性（原手术蜡块）。

右颈部淋巴结穿刺活检，病理：转移性腺癌，IHC示：ER（++，80%）、PR（+，20%），HER-2（-），Ki67（+，20%）。

肺部结节因太小难以穿刺活检。诊断：右乳腺癌术后骨、肺、淋巴结转移

患者入组D6997L00021临床试验，并于2012-08-30起予“氟维司群针500mg”治疗，并予“唑来磷酸4mg 每4周”治疗，2周期后患者腰痛缓解，疗效评价为SD。

【辅助检查】

【病史及治疗续】

2014-09-28 患者出现头痛，2014-10-09查颅脑MRI示：右侧颞叶转移瘤，右侧侧脑室前角旁结节，倾向转移瘤可能大，请复查。

2014-10-09 胸部SCT示：两肺多发转移瘤考虑，较前大致相仿。右肺胸膜下纤维灶，与前大致相仿。PFS 达25月。

退出临床研究, 自2014-10-12 起予全脑放疗：6mv X-ray 30Gy/DT/10F。

患者拒绝化疗，于2014-10-30起予“阿那曲唑”内分泌治疗。

2015年7月因广泛转移多脏器功能衰竭而去世。

【辅助检查】

王晓稼教授点评

患者为绝经后中年女性，首诊分期为局部晚期，行改良根治后术后病理分期为pT2N2M0 IIIA期，ER＋，PR－，HER-2（2+），完成了标准的辅助化疗、局部放疗和5年的辅助内分泌治疗，DFS 约5年。术后复发时同时合并有骨转移、多发肺结节和双侧颈部多发肿大淋巴结。患者进行了转移灶（颈部淋巴结）的穿刺活检和分子检测，这是非常值得肯定的，同时还进行了手术标本的HER2 FISH检测为阴性。此时患者虽然有骨、软组织和肺多发转移，但是患者的症状较轻，且之前的无病间期>2年，2014年ASCO指南及ESO-ESMO ABC-2共识同样推荐激素受体阳性、无病间期较长、无症状或轻微症状内脏转移的晚期乳腺癌患者首选内分泌治疗。综合以上因素，应该推荐患者选用一线内分泌治疗。很幸运的是，患者入组到China CONFIRM研究，并被分配到氟维司群500mg剂量组，一线治疗PFS 达25月，取得了非常好的疗效。根据FIRST和China CONFIRM研究的结果，氟维司群500mg是值得推荐的一线内分泌治疗方案。

张清媛教授点评

中年女性，绝经后，首诊分期为局部晚期，行改良根治术，并完成了标准的术后辅助治疗。美中不足的是，术后检测HER-2（2+），没有进一步行FISH检测，明确患者的HER-2状态。乳腺癌术后复发时，患者确定为HR阳性HER-2阴性型乳腺癌，同时合并有多个部位的转移，在进行一线化疗选择是，要同时考虑患者的无病间期、内脏转移、症状等多个因素。根据《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2016》，结合患者的既往情况，应该推荐一线的内分泌治疗。氟维司群为竞争性的雌激素受体下调剂，最新发表的纳入了FACT、EFECT、SOFEA和SWOGO0026四项研究的荟萃分析提示，有内脏转移、至复发时间大于5年的患者，氟维司群250mg优于AI。结合China CONFIRM研究，氟维司群500mg 显著优于250mg，推荐患者接受氟维司群500mg是比较合理的选择。幸运的是，患者入组到合适的临床试验，同时接受了氟维司群500mg的一线内分泌治疗，取得了25个月的PFS。遗憾的是，患者在氟维司群后，接受AI治疗效果不佳，同时患者又拒绝化疗，后期治疗效果欠佳。