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朱正飞：肺癌寡转移治疗策略--放疗视角[CSCO肺癌继续教育专场]

2016年09月25日

作者：朱正飞副主任

来源：肿瘤瞭望

非小细胞肺癌存在寡转移状态

　　1995年美国两位学者Hellman和Weichselbaum在JCO杂志提出肿瘤寡转移的概念，他们认为：肿瘤的转移能力和特性会随着肿瘤的生长而不断发展，在肿瘤局限于原发病灶和发生广泛的远处转移两种状态中间存在着“寡转移”状态，这时，积极的局部治疗参与可能会有更好的肿瘤控制效果，甚至潜在治愈的可能。

　　寡转移在临床上一般指转移病灶的个数不超过3-5个，这种状态提出当时主要是基于在大肠癌和软组织肉瘤中所观察到的相应现象。那么非小细胞肺癌（NSCLC）是否也存在寡转移状态呢？2014年一项基于个体患者数据的荟萃分析发表在Clinical Lung Cancer杂志上，这项研究共纳入了全球20家中心757例NSCLC寡转移患者，入组要求患者的转移个数不超过5个且每个病灶均接受了手术或者放疗，结果显示：8年总生存率达23.4%，5年疾病无进展生存率达13.1%，这远远超过了IV期NSCLC的总体生存水平，尤其13.1%的5年疾病无进展生存率预示着潜在治愈人群的存在，也就提示NSCLC患者存在寡转移状态。对于NSCLC存在寡转移状态的另一项有力的佐证来自于UICC第8版肺癌分期的改变，其把远处器官转移中的更局限的一种寡转移情况：单器官单病灶转移，或者称孤立性转移单独列出，这也是因为这种转移状态的总体生存水平要明显高于多灶转移。

局部治疗对于寡转移的重要性

　　对于寡转移患者，要想获得潜在治愈则应该使包括原发病灶及转移病灶在内的所有肿瘤病灶均接受根治性的局部治疗手段，因为目前的全身药物治疗，包括传统的化疗以及分子靶向治疗均不能杀灭实体肿瘤干细胞，若患者生存相对较长，原肿瘤病灶在单纯的全身治疗后均会死灰复燃。事实上，对于NSCLC寡转移患者局部治疗的价值,国内学者也早有认识，如2007年中国抗癌协会肺癌专业委员会在NSCLC孤立性转移处理的专家共识中，就积极推荐对于所有病灶进行手术或者放疗。当然，随着医学的发展，目前肿瘤的局部治疗方法除了包括传统的手术和放疗外，还包括射频消融、冷冻治疗等等。

放疗作为寡转移的重要局部治疗手段存在一定的利和弊

　　第一、放疗是非侵入性的治疗手段，无创口及无麻醉所带来的创伤，在放疗达到一定剂量后有确切的肿瘤根治治疗作用，但受到周围正常组织受量的限制，也不可避免对这些组织产生影响。随着放疗技术的进步，放疗参与的范围在一定程度上有所扩大。比如，由于脊髓剂量的限制，椎体转移在过去传统的两维放疗技术条件甚至三维适形放疗下均只能接受较低剂量，后来影像引导下的调强放射治疗使得其能接受的剂量明显提高，并有资料显示不少患者可获得5年甚至8年以上的局部控制。放疗技术的进步也可能使放疗在某些转移灶局部治疗中的地位发生了改变，比如，2012年发表在Cancer杂志上的一项研究显示对于孤立性脑转移患者，立体定向放射外科治疗的总体疗效不亚于外科手术切除，而放疗由于其非侵入性而更容易被接受。目前已有在不同器官病灶中对不同局部治疗手段进行比较的研究，但多数为回顾性分析。对于寡转移患者如何个体化选择包括放疗在内的局部治疗手段，这还需进一步研究。

　　第二、就放疗技术和参与过程而言，其无法获取病灶的标本，从而无法进行相应的病理及分子生物学检测。诚然，有研究证实NSCLC原发肿瘤本身及其转移灶的分子生物学状态存在异质性，甚至在同一病灶内部不同区域也存在异质性。但是，在局部治疗可积极参与的寡转移状态下，对于所有病灶分子生物学状态明确的重要性还需要进一步确认；未来基于外周血的液体活检技术是否可以作为重要的补充也值得进一步研究。

　　第三、放疗与免疫治疗联合可能利用其远端效应而产生系统作用。放疗与免疫治疗的联合是目前的热门话题，因为这两者联合能够产生放疗的远端效应，从而起到系统治疗的作用。2015年发表在Lancet Oncology上一项研究采用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子刺激调动患者的免疫功能，并对一处病灶实施放疗。结果发现，13例完成所有治疗方案的NSCLC患者中有4例出现了放疗以外病灶的缩小甚至消失，这也证实了在NSCLC中可放疗联合免疫治疗可能产生远端效应。事实上，对于放疗的远端效应，无论在广泛转移还是寡转移状态的患者中，都是值得研究的方向。

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作者简介：

朱正飞，肿瘤学博士，复旦大学附属肿瘤医院放疗科副主任医师,硕士生导师。

中国抗癌协会肺癌专业委员会放疗学组委员，中国抗癌协会食管癌专业委员会委员，上海市抗癌协会胸部肿瘤专业委员会委员，上海市医师协会肿瘤科医师分会委员，世界华人肿瘤医师协会放射治疗协作组常委。入选上海市浦江人才计划，以项目负责人身份承担国家自然科学基金（面上项目），教育部留学回国人员科研启动基金，上海市自然基金，上海市卫计委课题（面上项目）等课题项目共6项。2012.3至2014.3在美国MD Anderson肿瘤中心以访问学者身份进修学习两年。发表论文40余篇，其中第一作者/通讯作者文章16篇，第一作者/通讯作者SCI收录文章9篇。

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