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【专家面对面】乳腺癌治疗进展讨论之三

2015年12月18日

讨论专家简介

佟仲生教授主任医师，硕士生导师，天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科科主任，NCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）专家组成员，中国老年协会老年肿瘤委员会乳腺癌专业组副主委，中国乳腺癌专业委员会委员，《中国肿瘤临床》、《天津医药》、《中国综合临床》编委。

殷咏梅教授主任医师，博导，南京医科大学第一临床医学院副院长，南京医科大学一附院肿瘤科副主任，CSCO执委兼秘书，CSCO青年专家委员会副主委，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员。

王涛教授军事医学科学院附属医院乳腺肿瘤科副主任医师，中国女医师协会临床肿瘤学专家委员会青年委员，中国临床肿瘤学会(CSCO)脑转移专家委员会委员。

佟仲生教授：我想讨论一个基本的问题，就是对于HER2阳性治疗耐药的界定。因为在临床试验中，有的是12周出现进展，也有半年或者停药后一年进展的，不知道两位教授对抗HER2治疗的原发及继发耐药是怎么理解的？

殷咏梅教授：我个人认为，抗HER2治疗的原发、继发耐药在辅助治疗和晚期解救治疗上的定义可能不一样，不知道两位专家认不认同。在辅助治疗上，一般超过一年进展的，可能是继发耐药；对于一年内复发的，可能是原发耐药，因为在辅助治疗结束后，一年内复发的，其曲妥珠单抗的原发耐药可能性是比较大的。但是在解救治疗上，如果这个患者在晚期姑息治疗上能够达到超过三个月的获益的话，他是属于继发耐药的；若是在三个月内复发的话，是原发耐药。

王涛教授：我基本上完全同意殷教授对于继发耐药和原发耐药的定义。虽然不同的研究可能对具体月份的数据不完全一样，但是我觉得总的原则应该是这样的。在晚期若是耐药出现在使用三个月后，我们就考虑这个可能是继发耐药；若是使用两个月就出现耐药，我们就考虑是原发耐药。总的来说，曲妥珠单抗原发耐药的患者，其比例还是比较低，继发耐药是我们临床上现在需要面临的问题了。

佟仲生教授：原发耐药和继发耐药是在临床试验中衍生出来的问题，在实践时不同人会有不同的理解。另外，在HER2阳性的乳腺癌患者中，有部分患者的分子亚型属于Luminal B型，那对于这部分病人在晚期治疗时，选择化疗还是选择内分泌治疗加上靶向治疗的问题，不知道王涛教授是如何选择合适的病人的？

王涛教授：这个确实是我们临床上需要面临的问题，这部分病人占到HER2阳性病人的比例有20%多。在今天的论坛上，余科达教授和廖宁教授都谈到了这部分病人。在新辅助治疗上，这部分病人进行联合化疗、靶向治疗联合化疗的疗效比激素受体阴性的病人要差。在激素受体阳性和阴性病人的新辅助治疗选择上，我们知道HER2阴性Luminal 型病人，其新辅助化疗的pCR率是比较低的，而激素受体阴性的患者，如三阴性的患者，其pCR率是较高的。这也是激素受体阳性病人为何对化疗敏感性稍低的原因。但是对于激素受体阳性、HER2阳性且具有高危因素的患者，如果他出现内脏的转移或者转移部位较多，且没有一些合并症妨碍进行化疗的话，我可能还是首选抗HER2治疗联合化疗。当病情获得很好的控制后，而化疗不良反应比较重时，我可能会选择抗HER2联合内分泌去维持治疗。

殷咏梅教授：我非常认同王涛教授的意见，但是近些年的临床研究也给到我们一些矛盾的结果，我还不清楚如何去解释这些矛盾的临床结果，例如刚才提到的激素受体阳性、HER2阳性的这部分患者，不管是从这些年新辅助治疗数据还是晚期姑息治疗数据来看，似乎激素受体阴性HER2阳性的患者对于化疗联合靶向治疗的疗效要优于激素受体阳性HER2阳性的病人，但是刚才在余科达教授一项新辅助治疗的临床研究中，他使用TDM-1加内分泌治疗的疗效要比TDM-1单药治疗高出5个百分点的pCR率。余科达教授也提到，在过去我们的传统理念中，似乎抗HER2治疗和内分泌治疗，及化疗联合内分泌治疗是相左的。但是这部分数据给到我们一个新的观点，就是内分泌治疗联合靶向治疗，其效果可以优于化疗联合靶向治疗。所以，我想后续的临床研究会不会更多的关注到HER2通路和雌激素受体信号通路上，因为这两条信号通路上是有Crosstalk的，如果同时将两个通路阻断，再加上化疗，是否可能获得好于过去我们传统理念中单独化疗联合靶向治疗的效果，我觉得这是值得我们未来去思考的问题。

佟仲生教授：HER2阳性激素受体阴性的患者，它是单因素的，而HER2阳性激素受体阳性的患者，它是双因素的，所以我们在治疗时参考的因素会非常多。那对于HER2阳性激素受体阳性的晚期乳腺癌病人，在开始制定策略时需要考虑很多因素，我们是选择在开始时做内分泌治疗加上曲妥珠单抗治疗，还是等到解救治疗缓解后再进行内分泌治疗。对于这方面一般临床上是先内分泌治疗再化疗，然后在进行维持，不知道两位教授在这个问题上有没有各自的理解？

殷咏梅教授：我们曾经也有这样的病人，他的进展相对比较慢，肿瘤负荷比较小，我们采用的方案是内分泌加上抗HER2治疗，患者达到了一年的PFS。这个治疗主要是提高病人的生活质量，因为我们都知道晚期乳腺癌基本不能治愈，对于这部分病人，我们治疗的考虑是希望他可以活的更好、更长。如果肿瘤负荷非常大的患者，我们就急需去控制他的病情，所以我更倾向于王涛教授提到的化疗联合抗HER2的治疗，在病情得到控制后，再去选择一个温和的方法，例如内分泌联合抗HER2治疗进行后续的维持治疗。

佟仲生教授：我非常同意两位专家的观点，在这个环节中，我来做一个小结。对于HER2阳性病人的耐药问题，我们基本分为两大块，第一，对于早期术后辅助治疗超过一年出现复发的患者，我们考虑是继发耐药，如果在一年内出现复发和转移的，我们考虑可能是原发耐药；对于晚期HER2阳性乳腺癌患者，我们将治疗过程中三个月是否出现进展作为一个继发耐药与原发耐药的界定。第二，对于激素受体阳性、HER2阳性的患者如何进行处理的问题，临床上有很多例子和临床实践经验，我们一般强调根据患者肿瘤的负荷大小来判定他的生存长短，如果需要进行解救治疗，我们会考虑抗HER2加上细胞毒类的药物，或者双靶点治疗，当患者达到部分缓解后，我们可以转用内分泌治疗加上抗HER2治疗进行维持治疗；若是HER2阳性患者肿瘤的负荷比较低，但是有骨转移或者软组织转移的话，是可以在开始时进行内分泌治疗加上抗HER2治疗的。

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