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直肠癌肝转移,这刀开不开?

2015年12月20日

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病例简介

男,61岁。

主诉:腹胀、大便带血1周。

既往史:无殊。

查体:PS 0分;全身各浅表淋巴结未及肿大;心肺无殊;腹软,无压痛,腹部未触及肿块;肛指未及显著异常

影像资料

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图1  腹盆腔CT

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图2  腹盆腔CT

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图3 腹盆腔CT

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图4  肝脏CT

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图5  肝脏CT

辅助检查

肠镜:距肛缘15CM可见一巨大肿块,肠腔狭窄,肠镜无法通过。直视下放置金属支架一根引流。

病理:腺癌

KRAS NRAS 野生型,BRAF 野生型

PET/CT:直肠局部肠壁增厚伴糖代谢增高,符合MT改变,肠周多发淋巴结转移,肝脏多发转移

腹盆腔CT:直肠MT,周围淋巴结肿大,肝脏多发转移

架置入后无法行MRI检查

标志物: CEA  420.8 ng/ml    CA19-9  22.9 u/ml

初步诊断

直肠癌肝转移

讨论

下一步治疗方案?


专家点评
2015年12月20日
肝外科&影像科
通过影像学,肝内病灶估计有10枚以上,肯定不考虑手术切除。一般来讲单纯肝内病灶手术需保证至少30%的残肝容量,而肠肝同切更需要保证50%以上的残肝。该病例中肝内病灶如需R0切除需行左外叶加右叶的部分切除,加上其余小病灶切除后残余少于30%,建议先行转化性治疗,若病灶能得到缓解再决定是否手术。
2015年12月20日
普外科
原发灶行手术切除没问题,但是因为肝内病灶无法手术,而单纯切除原发灶对于不可切除的同时性肠癌肝转移的必要性目前争议较大,按照我们中心的经验还是建议在没有出血梗阻等局部症状的情况下先不行原发灶手术,该病例虽然就医时有腹胀及梗阻表现,但通过肠镜置入支架后目前症状基本解除,而且也没有明显的出血情况,建议先行全身治疗。
2015年12月20日
肿瘤内科
同意外科的意见,补充一点,对于RAS突变型患者行转化性治疗,目前仅推荐贝伐珠单抗作为一线靶向药物,该药物为新生血管抑制剂,容易造成原发灶出血情况加重,对于此类病人需注意原发灶不切除情况下行全身治疗的过程中容易有出血可能,应谨慎考虑是否先行原发灶切除。该病例为KRAS、NRAS野生型,靶向药物可选择西妥昔单抗,从而不需要担心保留原发灶后的出血问题。推荐行mFOLFOX6+西妥昔化疗2月后再评估。
2015年12月20日
放疗科
肝脏转移灶不可切除,应采用化疗联合靶向治疗的综合治疗。若治疗有效,肝脏转移灶达到PR,进入维持治疗后,可对原发灶进行姑息性放疗。在转移灶的处理上,出现肺转移时,若全身控制尚好,可予SBRT。
2015年12月20日
介入科
肝内病灶数目较多,可先化疗联合靶向治疗观察疗效,根据病情变化情况选择局部治疗手段,包括手术时机,局部消融及局部动脉化疗栓塞。
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评论
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131****0993
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kongxia
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暂不宜手术切除,应先化疗