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妇科肿瘤保生育——全面手术分期指引卵巢癌保生育

2015年12月06日

卵巢恶性肿瘤与宫颈癌和子宫体癌并称三大妇科恶性肿瘤，死亡率居三者之首。卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗敏感，预后好；卵巢性索间质肿瘤通常为早期，低度恶性，很少危及生命，因而罹患这两类肿瘤的年轻女性保留生育功能已是共识，本文将不再讨论，下面重点讨论上皮性卵巢癌（Epithelial Ovarian Carcinoma， EOC）保留生育功能的相关问题。

EOC因其恶性程度高，易在盆、腹腔播散、复发和转移，预后差，因而保留生育功能须极其谨慎地选择合适病例。对于已完成生育功能的患者，无论肿瘤分期早晚，通常都应切除子宫和双侧附件、大网膜、盆腔及腹主动脉旁淋巴结；但对于年轻患者，早期EOC的5年生存率可达80%～90%，大家越来越关注能否在不牺牲患者生存期限的前提下采取个体化治疗，以期能够暂时或长期保留生育功能，提高生活质量。

EOC保留生育功能的原因分析

要求保留生育功能的EOC患者越来越多，原因如下：①全球恶性肿瘤发病率呈增高趋势，且恶性肿瘤年轻化趋势明显；②现代女性推迟婚育，晚生育或不生育，卵巢不间歇排卵，失去妊娠期的保护，卵巢癌发病率升高；③女性就诊意识增强，现代诊疗技术的进步使更多早期EOC被诊断；④女性婚育晚，确诊EOC时还未生育；⑤卵巢交界瘤尤其是卵巢黏液性交界瘤保留生育功能后的癌变。

EOC保留生育功能的指征

保留生育功能即保留对侧正常附件和子宫。最初浸润性EOC保留生育功能的手术仅限于ⅠA期、高分化、非透明细胞癌。后来逐渐扩大到任何分化、不限组织学类型、ⅠA或ⅠC期肿瘤局限在单侧卵巢、年轻渴望生育且能随诊的患者。前提是须进行全面的手术分期以排除晚期肿瘤。

EOC保留生育功能的全面分期手术

手术目的 切除所有肿瘤并避免扩散；明确肿瘤类型和组织分化；准确分期制定后续治疗方案。

手术范围 留取腹水或腹腔冲洗液送检瘤细胞；全面探查并对可疑部位及盆、腹腔腹膜进行多点活检；切除患侧附件、大网膜及阑尾，并系统地进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。外观完全正常的对侧卵巢，不必常规剖探，原因是外观正常的卵巢隐匿癌的可能性极低，且剖探会影响卵巢功能，进而影响生育。

手术途径 卵巢癌的全面分期手术传统上是通过开腹完成，优点如下：可以尽可能在保证包膜完整的前提下取出肿瘤；直视下全面探查更直观不易遗漏；触诊探查容易发现粘连带后方、肠系膜根部、肝后隔顶等隐匿部位微小的转移灶。开腹手术的缺点是切口大、不美观、术后恢复慢，且术野粘连可能影响未来的生育功能。

早期EOC的分期手术可以通过腹腔镜完成，但要谨慎选择病例，并且精细操作，以确保在不提高分期、不影响预后的前提下完整、安全地取出肿瘤。一旦肿瘤包膜破裂，则会由于术中头低脚高位和气腹的压力，使得腹腔镜手术比开腹手术更容易造成肿瘤的播散、转移，进而影响预后。腹腔镜分期更适合已经完成单侧附件切除，需要再次行全面分期手术的患者，但术者应具备必要的手术技能，能够完成腔镜下系统的盆腔淋巴结清扫、大网膜切除和腹主动脉旁淋巴结切除。

对初次手术分期不全面的患者，应该在化疗开始前再次进行全面分期手术。目的是全面地评估肿瘤，利于制定后续治疗和尽可能提高预后。全面分期术后，确定为早期低危患者，可以免除化疗；而晚期有转移的患者可以得到彻底减灭瘤灶，术后应按照规范辅以化疗，以避免因治疗不足影响预后。

对于年轻低危患者，不愿意接受再分期者，应在患者详细知情之后，至少行影像学分期，如正电子发射体层摄影（PET）/CT除外卵巢外播散转移，并辅以化疗。

对于卵巢的子宫内膜样癌，应警惕同时存在早期子宫内膜癌的可能，应详细询问月经史，有异常出血或影像学内膜异常者，应接受宫腔镜或诊刮评估内膜情况。

术后辅助治疗

是否化疗 经全面手术分期而确定的早期EOC低危（ⅠA期、高分化肿瘤）患者并不能从化疗中获益，术后无须化疗。而具有下列任何高危因素之一的EOC患者，则须辅以化疗：①未全面分期或患者拒绝接受分期手术；②Ⅰc期或以上，包括肿瘤包膜破裂、卵巢表面有乳头，腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性；③中、低分化；④预后不好的组织学类型，如透明细胞癌、移行细胞癌、癌肉瘤等。

化疗时机、方案和疗程数 术后应尽早给予化疗，最长不应该超过3周，有文献认为延迟化疗会影响3年生存率。化疗方案建议采用治疗EOC的一线方案（紫杉醇联合卡铂），根据高危因素的多少进行3～6个疗程化疗。不主张腹腔化疗、维持或巩固化疗。对于能否采用单药化疗降低毒性而不影响预后，尚缺乏证据。

化疗过程中的卵巢保护 有证据表明促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）可减少进入分化的卵泡数，从而降低卵巢对化疗的敏感性，可明显保护卵巢功能，降低化疗后闭经率和出现卵巢早衰的几率。但理论上要求在化疗前2周甚至2个月开始使用，实用性和确切效果有待大样本研究予以证实。

放疗保留生育功能者均为肿瘤切净的早期患者，放疗无靶标，且放疗后卵巢去势，失去保留生育功能的意义，因而杜绝放疗。

随诊和助孕

术后密切随诊很重要，定期妇科检查、血清肿瘤标志物的检测和影像学评估是必要的。卵巢癌一旦复发，预后与晚期卵巢癌相似，生存有限，尤其是黏液性癌和透明细胞癌，由于对化疗不敏感，一旦复发，则生存率很差。通常建议，完成生育后切除子宫和保留的卵巢。目前没有证据表明诱导排卵和激素类避孕药会促进卵巢癌的复发和转移，此方面研究极少，安全性不完全明确。

结语

实施早期EOC保留生育功能需要谨慎选择病例，并在全面分期手术后行规范诊治。高危者术后应辅以化疗。

来自：中国医学论坛报今日肿瘤