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近十年来乳腺外科的五大进展

2015年10月22日

保留乳头的乳房切除术（NSM）

近十年来，NSM 施行的次数大大增加，到 2015 年，NSM 作为预防性和治疗性的术式，已在乳腺癌的患者中广泛开展。相比单纯的乳房切除术和保留皮肤的乳房切除术，行 NSM 后，乳头乳晕区肿瘤的复发率低，生存率无差异。目前，该术式可用于更大的肿瘤，更大的乳房，病变与乳头距离的限制也在逐渐缩小。

NSM 可以较好地控制肿瘤的生物学行为，美观度也更高，因此，对于合适的患者，保留皮肤和乳头不失为一种可取的治疗方式，可以收到不错的效果。

对侧预防性乳房切除术（CPM）

对于没有家族史或 BRCA 突变的乳腺癌患者，对侧乳腺恶变的可能性逐年减低，因此，行 CPM 的生存优势不再明显，只有年轻的三阴乳腺癌患者可以受益。尽管如此，由于患者对于乳房对称性的关注度逐渐增高，行单侧乳腺切除术，美观度差，因此，患者更愿意施行 CPM，这就导致了目前 CPM 的施行率依旧在增加。

腋窝手术

由于放射学的发展，乳房切除术后腋窝处理的范围在缩小。目前，常规使用腋窝超声可以提高临床分期的准确性，也可在术前判断是否侵及淋巴结。Z0011 试验的结果极大地改变了腋窝的外科处理方式，处于 T1–2 N0 期，行保乳手术并行放疗的患者，如果仅发现一至两个被侵犯的淋巴结，可以不做腋窝淋巴结清扫。

以前，侵犯腋窝淋巴结的患者，需在化疗后行腋窝淋巴结清扫，但是，现在对于使用靶向药物治疗的患者，可不必行大规模的腋窝淋巴结清扫。

研究表明，对于侵及淋巴结，化疗后手术的乳腺癌患者，其前哨淋巴结的假阴性率为 8–14 %，减少假阴性的方法有：取多个前哨淋巴结，使用双示踪剂，使用免疫组化技术以及准确移除被侵犯的淋巴结等。对于侵及淋巴结的乳腺癌患者，可以通过检测前哨淋巴结来评估新辅助疗法的效果。

保乳手术的切缘变化

研究表明，保乳治疗和乳腺切除术对于乳腺肿瘤的治疗效果相似，但是保乳手术后切缘的情况受到学者关注。目前，大家一致认为，通过多学科的治疗，对于侵袭性的肿瘤，未沾染墨汁处的切缘就是安全的。

Morrow 博士通过研究后提出，肿瘤的生物学亚型影响其复发率，但经过系统的治疗和放疗，可以有效减少复发，没有证据表明增大切缘可以降低肿瘤复发的风险。

这一共识降低了再手术率，减少了治疗花费，目前广泛运用于临床。

基因检测

现在，基因检测的人群范围不断扩大，包括可疑的、有乳腺或者卵巢肿瘤家族史的患者，在 60 岁前被确诊为三阴乳腺癌的患者，绝经前（小于 50 岁）的乳腺癌患者以及有超过三种特异性肿瘤的家族史的患者（包括胰腺、前列腺、肉瘤、肾上腺皮质、胃、脑、子宫内膜、甲状腺、肾）。检测基因的范围也在不断扩大，已不仅仅检测 BRCA1/2。

基因检测不仅可以为诊断治疗做出巨大贡献，也可以为患者提供良好的咨询服务。此后，临床医生将依赖大规模的基因库和全面的家系关系来判断基因的意义，基因检测的作用将不断提升。

总结

乳腺外科以保乳治疗、乳腺切除和腋窝情况评估为基础，以更优化和个性化的治疗为重点。

接下来，临床医生需要把力用到刀刃上，继续挑战固有思维，不断更新对于肿瘤生物学、靶向系统治疗以及多学科个性化基因治疗的认识水平，推动乳腺外科的发展。