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《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识（2015版）》发布啦！

2015年10月19日

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤。据最新的Globocan2012年数据报道，全世界每年有超过167万的女性罹患乳腺癌，其中52.9%发生在发展中国家。在我国，乳腺癌的发病率逐年上升，每年有近20万女性被诊断为乳腺癌，尤其是东部沿海地区及经济发达的大城市。

为了更好地改善预后，提高乳腺癌患者的生活质量，规范乳腺癌的治疗标准和模式，国内临床工作者常借鉴国际上权威的指南或共识。应用最为普遍的是美国NCCN乳腺癌临床指南及St. Gallen乳腺癌专家共识。然而，我国乳腺癌的诊治有其自身的特点，与发达国家相比，具有发病率、发病年龄等流行病学特征、医保条件、患者经济条件及药物可获得性不同等。因此在采用国际各大指南或共识进行临床操作中，难免存在差距和偏移。NCCN每年会发布新的版本，St. Gallen共识每2年更新1次。将新的研究结果和治疗模式融入到现有的治疗常规中，发布适合我国乳腺癌患者的指南和共识，也是众望所盼。

以邵志敏教授（复旦大学附属肿瘤医院）、徐兵河（中国医学科学院肿瘤医院）教授为组长的“中国乳腺癌内分泌治疗”专家组基于我国现状，参考最新研究结果，并结合我国乳腺癌发病特征和诊疗实际情况，商讨制定了《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识(2015版)》并于日前发布。共识主要包括4方面内容：① 绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗共识；② 绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗共识；③转移性激素受体阳性乳腺癌患者的内分泌治疗共识；④ 年轻乳腺癌患者卵巢功能保护共识。

1. 绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗策略

在发达国家，乳腺癌发病率随年龄增加而升高，在70~74岁达到发病高峰。而我国乳腺癌发病率的曲线呈现双峰模型，在50岁及70岁都显示出发病的高峰，中位发病年龄为45~55岁，绝经前乳腺癌患者占总体乳腺癌患者的一半以上。

对于绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者，采用他莫昔芬（tamoxifen，TAM）治疗5年一直是标准治疗方式。新的临床研究如ATLAS，aTTOM研究发现长期治疗将在治疗10年后显示出生存的改善。“进一步降低年轻乳腺癌患者体内的雌激素水平是否可转变为生存改善”一直是绝经前患者内分泌治疗的研究热点。结合最新公布的SOFT和TEXT研究结果，2015年St.Gallen全球专家组就是否应该联合卵巢功能抑制、联合多久以及预后是否获益等也达成了一些共识。

中国乳腺癌专家参考这些进展，基于我国现状，达成了以下共识：

目前我国绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗，推荐使用TAM 5~10年是标准方案。
联合卵巢功能抑制在小于35岁的人群中相比单用TAM能明显获益，但辅助化疗后激素水平恢复到绝经前水平很难作为一个因素来评价是否应联合卵巢功能抑制治疗，因为还与化疗的方案、疗程及监测的时间有关。
大于等于4个淋巴结转移是支持联合卵巢功能抑制治疗的重要考虑因素。其次，如果有1～3个淋巴结转移、组织学3级等其他多个危险因素，也可考虑联合卵巢功能抑制治疗。
多基因检测在国内很少开展，如显示不良预后，也可支持联合卵巢功能抑制治疗。
根据目前的研究结果，建议卵巢功能抑制治疗的时间为5年。对于一部分危险程度较低的患者，也可以考虑治疗2~3年。

2．绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者的内分泌治疗策略

早先绝经后激素受体阳性早期乳腺癌患者辅助内分泌治疗的标准疗程为5年的他莫昔芬，近年各个指南推荐第3代芳香酶抑制剂（AI）作为绝经后激素受体阳性患者标准的辅助治疗，但治疗期间出现的不良反应需要引起关注。中国乳腺癌内分泌治疗共识专家组结合我国乳腺癌治疗的临床实践，就“哪些患者需要更长的辅助内分泌治疗”、“合理的延长治疗方案是什么”以及“当患者完成５年芳香化酶抑制剂治疗后又该如何治疗”等提出了自己的观点。

专家组认为：

激素受体阳性乳腺癌患者可能存在术后2~3年和7年两大复发高峰，内分泌延长治疗可能更有助于降低患者的复发风险、增加早期患者的治愈机会。
对于绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者，对在TAM治疗过程中转为绝经后的患者，可选择延长AI治疗直至完成10年内分泌治疗。
对于绝经后的患者， 5年AI为标准治疗。继续延长AI治疗或换用TAM治疗尚待进一步的临床研究证实，
如肿瘤分级3级、高Ki-67值或淋巴结有转移的绝经后患者，可考虑继续TAM或AI治疗。
专家组指出，延长内分泌治疗需要根据患者的具体情况个体化处理，既要考虑肿瘤复发的高危因素，也要考虑患者的意愿及治疗的依从性。

3. 转移性激素受体阳性乳腺癌患者的内分泌治疗策略

晚期乳腺癌应优先选择疗效好且不良反应尽可能轻的治疗方案。传统理念认为，对发生内脏转移者首选化疗进行一线治疗，而仅对激素受体阳性的局部复发、淋巴结以及骨、软组织转移者首先使用内分泌治疗。2014年， ASCO指南、ESO-ESMO ABC-2共识、ESMO晚期乳腺癌诊治指南均推荐转移性激素受体阳性乳腺癌患者应首选内分泌治疗。Intergroup Study研究，FIRST的Ⅱ期临床试验，CONFIRM试验也对新型内分泌治疗药物和/或应用方案进行了验证。

我国专家进行相关讨论后达成以下共识：

激素受体阳性乳腺癌患者发生转移后，内分泌治疗是首选的一线治疗方案，特别是无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状的晚期患者。内脏转移并非内分泌治疗的禁忌证。
对一线内分泌治疗获益的患者，需继续其治疗。失败后可以更改其他内分泌治疗药物，如明确内分泌耐药可联合逆转耐药的药物或转为化疗。
对于绝经后晚期乳腺癌患者，在辅助TAM治疗后发生复发转移，一线内分泌治疗可以选择AI或者氟维司群500 mg治疗方案；在辅助AI治疗后发生复发转移，内分泌治疗可尝试首选氟维司群500 mg治疗方案，但需要更多的循证医学证据支持。
对于非甾体类AI治疗失败的晚期乳腺癌患者，可以考虑甾体类AI联合依维莫司治疗，但应权衡受益和药物治疗导致的不良反应。

此外，专家组也指出，依维莫司在中国大陆尚未批准其用于治疗晚期乳腺癌的适应证。

4. 年轻乳腺癌患者卵巢功能保护的价值

许多年轻患者在未生育前罹患乳腺癌。在乳腺癌治疗同时，进行卵巢功能保护、尽可能保留生育功能非常必要。在国外，通常对有生育要求的患者在化疗前可选择卵母细胞冷冻，但在我国很少采用此冷冻技术。因此，采用GnRHa对卵巢功能进行保护尤为重要。 POEMS研究的结果及2015年St. Gallen全球专家共识均支持激素受体阴性的年轻乳腺癌患者在接受化疗的同时应加用卵巢功能抑制进行生育功能的保护。

鉴于目前国内对卵巢功能的评估和保护还未完全普及和推广，专家组就该领域进行了讨论并达成以下共识：

激素受体阴性的早期乳腺癌患者如有妊娠意愿，可在辅助化疗同时给予GnRHa，以降低2年卵巢功能衰竭的发生率并提高后续妊娠可能。
对于激素受体阳性的年轻患者，在辅助内分泌治疗期间如有强烈的生育愿望，需综合考虑患者的疾病风险程度、无病间期及患者的年龄等因素，部分中、低危患者可在辅助化疗同时给予GnRHa，辅助内分泌治疗2~3年后暂停内分泌治疗并尝试怀孕，妊娠后继续接受完整的内分泌治疗。