编译：mackaay
来源：肿瘤资讯
任何怀疑为IIIC期、IV期的卵巢上皮癌的女性均应在初始治疗前由妇科肿瘤学家进行评估。初始评估应包括腹部和盆腔CT，胸部影像（推荐CT）。任何存在围手术期风险的以及无法实现仅留小于1cm的残余病灶（即无肉眼可见病灶）均应行新辅助治疗。适合行根治细胞减灭术的病例也可行新辅助化疗。但如能实现仅留小于1cm的残余病灶（即无肉眼可见病灶），根治细胞减灭术优先考虑。在进行新辅助治疗前，均需确认非侵袭性卵巢癌，无输卵管、腹腔肿瘤。
引言
75%的卵巢肿瘤在诊断时已经进入进展期。肿瘤细胞减灭术加术后化疗是治疗的金标准。最新的两项随机临床对照试验比较了传统治疗方案（肿瘤细胞减灭术加术后化疗）和新辅助化疗加间歇性肿瘤细胞减灭术在晚期卵巢癌中的效果。该两项试验均提示新辅助化疗在无进展生存期和总生存期上并不比传统肿瘤细胞减灭术差，而且新辅助化疗能减少围手术期的相关伤残率。但该两项试验也发现了新辅助化疗的缺陷：中位生存期、平均手术时间和最优减灭术率均低于预期值。因而，在新辅助治疗和传统治疗的选择中仍然存在争议。该指南的目的在于给临床医师在对IIIC期、IV期的卵巢上皮癌患者进行治疗决策时提供足够的信息进行选择。
指南覆盖的临床问题
1.应对所有可疑的IIIC期、IV期的卵巢上皮癌患者进行哪些临床评估？
2.哪些疾病和患者指标能用来鉴别适合新辅助化疗？
3.在那些适合根治性肿瘤细胞减灭术的IIIC期、IV期的卵巢上皮癌患者中，如何比较新辅助化疗和传统治疗在提升无进展生存期、总体生存期和围手术期中的作用？以及这些信息如何用来筛选合适的患者？
4.对IIIC期、IV期的卵巢上皮癌患者进行新辅助化疗前，还要进行哪些临床评估？
5.对于接受新辅助化疗的IIIC期、IV期的卵巢上皮癌患者，应当进行怎样的化疗方案？
6.在进行新辅助化疗的患者中，间歇性肿瘤细胞减灭术的时机和术后化疗周期是否会影响治疗的有效性和安全性？
7.在新辅助化疗中出现疾病进展该如何应对？
指南推荐
临床问题1
推荐1.1
所有可疑为IIIC期、IV期的卵巢上皮癌患者在开始治疗前均应有妇科肿瘤医师进行评估，以判断是否适合传统治疗方式。（循证医学证据；好处大于坏处；证据质量：中；推荐强度：强）
推荐1.2
首要的临床评估应当包括腹部和盆腔CT并包含增强CT以及胸部影像学（推荐CT），用以评价疾病的进展程度和外科切除的可行性。其他可用来提供辅助诊断的包括腹腔镜评估或者其他额外的影像学评估（例如，FDG-PET或者弥散MRI）(非正式意见；好处大于坏处；证据质量：中；推荐强度：中)
临床解释
对于可疑IIIC期、IV期的卵巢上皮癌患者应当注意其是否有能接受根治性肿瘤细胞减灭术的风险以及相关的伤残率。妇科肿瘤医师应当熟知妇科恶性肿瘤的外科和内科管理，并经过妇科卵巢肿瘤的外科手术训练，了解相关治疗方案的风险和并发症。研究表明经由专业妇科肿瘤医师治疗的妇科肿瘤患者则有可能获得更合适的分期、肿瘤细胞减灭术和接受恰当的辅助治疗以及更好的预后。复杂病例中，由经过多次训练和实践的妇科肿瘤医师能更好地实现无肉眼可见或者小于1cm的残余病灶。由于残余病灶能提示预后，因此从第一次诊疗开始就应当有妇科肿瘤医师的参与。
临床问题2
推荐2.1
对于有高围手术期风险或者无法实现无肉眼可见或者小于1cm的残余病灶均应接受新辅助化疗。（循证医学证据；好处大于坏处；证据质量：中；推荐强度：中）
推荐2.2
应和妇科肿瘤医师或者具有妇科肿瘤经验的临床肿瘤医师做出患者不适合目前内科或外科治疗方案的诊疗决定。（非正式意见；好处大于坏处；证据质量：中；推荐强度：中）
临床问题3
推荐3.1
对于能行根治性肿瘤细胞减灭术的患者，新辅助治疗或者根治性肿瘤细胞减灭术均可适用。因为三期临床试验表明新辅助化疗在无进展生存期和总体生存期上有着不低于传统治疗方式的效果。而新辅助化疗有着更少的围手术期的伤残率和死亡率，以及更短的住院时间。但在经过选择的病患中，传统治疗方式有着更好的预后。（循证医学证据；好处大于坏处；证据质量：中；推荐强度：中）
推荐3.2
对于能实现无肉眼可见或者小于1cm的残余病灶的患者，根治性肿瘤细胞减灭术优先考虑。（循证医学证据；好处大于坏处；证据质量：中；推荐强度：中）
推荐3.3
对于由妇科肿瘤医师不能实现无肉眼可见或者小于1cm的残余病灶的患者，新辅助化疗优先考虑。因为新辅助化疗有着更少的围手术期的伤残率和死亡率，以及更短的住院时间。（循证医学证据；好处大于坏处；证据质量：中；推荐强度：中）
临床问题4
推荐4
在进行新辅助化疗前，所有病例均需要进行组织学确认：晚期卵巢癌还是输卵管、腹腔肿瘤（推荐核心区域活检）。特殊情况下，如活检不能进行，细胞学评估加上血清CA125和CEA比值＞25则可确认初始诊断意见，排除非进展期卵巢癌。（非正式意见；好处大于坏处；证据质量：中；推荐强度：中）
临床问题5
推荐5
对于新辅助化疗，推荐使用铂类加紫杉醇合剂。但是根据患者的自身情况也可以选择其他包含铂类的替代化疗方案。（循证医学证据；好处大于坏处；证据质量：中；推荐强度：中）
临床问题6
推荐6
随机临床对照试验证明对于新辅助化疗效果好或者疾病稳定的患者可在3-4个化疗周期后行外科手术。对于新辅助化疗效果好或者疾病稳定的患者，间歇性肿瘤细胞减灭术应当在新辅助化疗的4个周期内实施。外科手术治疗的其他替代时间尚未被研究，但应当根据患者的自身情况来决定。（非正式意见；好处大于坏处；证据质量：不足；推荐强度：弱）
临床问题7
推荐7
患者若在新辅助治疗期间发生疾病进展则提示较差的预后。治疗选择包括其他替代化疗方案，临床试验和/或中断肿瘤治疗方案，启动临终关怀。总体而言，在这一阶段外科作用较小，仅作非常规使用，缓解症状为主（例如，解除肠道梗阻症状）。（循证医学证据；好处大于坏处；证据质量：中；推荐强度：强）
和患者沟通
对于晚期卵巢癌的患者，所有的一线治疗方案都应当由医师和患者共同决定。临床医师应当和患者沟通基于循证医学的治疗选择，包括好处和风险，患者也应能表达自己的期望和选择。值得注意的是，患者已能不仅仅依靠医疗团队获得信息了，他们能通过网络、纸媒和社交媒体来获得信息。
当患者在面临传统治疗和新辅助治疗之间进行选择时，对于医师而言，首要应当解释目前的诊断，包括疾病的进展程度、分期以及目前已知的预后。只有通过从一开始进行讨论才能最终形成一个治疗方案。对于既能接受传统治疗也能接受新辅助治疗的患者，医师应当用浅显易懂的语言来充分比较两者术后的生存期、生活质量，从而帮助患者理解最后的治疗选择。
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责任编辑：Lilith
参考文献
Neoadjuvant Chemotherapy for Newly Diag nosed, Advanced Ovar ian Cancer : Societ y of Gynecolog ic Oncolog y and Amer ican Societ y of Clinical Oncolog y Clinical Practice Guideline. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY. doi: 10.1200/JCO.2016.68.6907
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