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低危乳腺导管内原位癌患者术后辅助放疗的抉择

2015年02月09日

乳腺导管内原位癌（DCIS）术后是否需要局部放疗？

此前的4项大型前瞻性随机对照临床研究均显示，术后辅助放疗可以降低DCIS的局部复发风险。其中SweDCIS试验对1046例接受保乳术的DCIS患者随访20年，最新报告显示，与观察组相比，放疗使局部复发的相对风险降低了12%(原位癌为10%，浸润性乳腺癌为2%；95%Cl，6.5-17.7)，但乳腺癌特异性生存期和总生存没有提高。此文一出，将“DCIS是否存在过度治疗”这一话题再度推向风口浪尖，特别是对于低危DCIS患者，辅助放疗，地位何在？

1月20日刚刚发布在Journal of Clinical Oncology上的RTOG 9804项研究是第一个专注该问题的随机试验。入组的585名患者被随机分入辅助放疗组（n=287）和观察组(n=298)。主要研究终点为接受肿物切除术后的同侧局部复发。

“双赢”结果——低危DCIS复发率低，且放疗可进一步降低复发风险

中位随访7年，结果显示两组的局部复发风险均较低。放疗组2人复发（浸润性癌1人，非浸润性1人）；观察组19人复发（浸润性癌8人，非浸润性11人）。两组的局部复发率分别为（0.9% vs.6.7%，p<0.001）。

临床治疗选择

放疗组的毒性显著高于无复发组。放疗组与观察组1/2级毒性发生率分别为76% vs.30%，而在3/4级毒性两组相似（4%vs.4.2%）。鉴于低危患者的良好预后及辅助放疗有差别但可耐受的毒性反应，临床中如何更好的进行个体化治疗选择？

M.D.Anderson 癌症中心的放射专家Benjamin Smith 教授建议采用四步法：

1.估测远期生存期。因为年轻、健康的患者从辅助治疗中的获益可能更大。

2.预估放疗的风险。患有心脏病及其他风险因素的可能需要放弃放疗。此外还有胶原血管疾病和肥胖患者，因为发生皮肤及软组织并发症的风险增加。

3.考虑患者的意愿。

4.讨论一下一旦发生同侧乳腺复发后手术治疗的可行性。一些患者的乳腺有条件实行二次肿物切除，而一些只能行全乳切除术。这一差别可能影响初始治疗决策。

定义低复发风险DCIS人群

该研究纳入的所有受试者均为影像学检测的低-中级别的DCIS，直径小于2.5cm，切缘≧3mm。Smith 教授指出，“这一入选标准现在已成为定义低危DCIS人群的金标准”。

但是该人群的低复发率能否一直持续呢？

此前一项针对低危DCIS的单臂临床试验（ECOG 5194）显示肿物切除术后未放疗的患者7年局部复发率为10.5%（J Clin Oncol.2009;27:5319-5324）。这一数字与RTOG 9804公布的结果差别较大，研究者认为该差异可能源于两项研究中辅助他莫昔芬治疗的比例不同（62% vs.33%）。

就刚公布结果的RTOG 9804研究而言，随访5年时两组的局部复发率分别为0.4% vs.0.9%，而在随访7年时，复发率增长至0.9% vs.6.7%。观察组患者局部复发率在2年之内显著升高。

因此，该研究还将继续随访，特别是对于仅接受手术治疗的患者，以评估这一“低危”优势能否持续存在。

编译整理自Medscape; RTOG 9804: A Prospective Randomized Trial for Good-Risk Ductal Carcinoma In Situ Comparing Radiotherapy With Observation (J Clin Oncol. 2015 Jan 20)

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