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乳腺癌：100 年的沉寂与喧嚣

2015年02月26日

近期发表于 Breast 杂志的一篇文章显示，现代乳腺癌治疗方法始于 19 世纪 80 年代的 Halsted 乳房切除术，但其后的 100 年间却乏善可陈。再以后这一领域开始了井喷式的变革。从上世纪 70 年代开始，一系列重大改变如化疗和放疗（从辅助治疗到手术）的使用如雨后春笋般纷纷涌现。到 80 年代，这些策略变得更加普遍。

总体而言，治疗带来的效益是显而易见的。一些资源丰富的国家如美国，自从上世纪 90 年代中期以来，女性乳腺癌的死亡率便呈下降趋势。不过，文章作者还是表示出某些忧虑。一些评论家纷纷指出，治疗变得越来越昂贵，特别是一些药物和调强放射治疗。在文章中，作者回顾了乳腺癌治疗史中的重大变化和进展。

象限切除（加放疗）是保乳手术的一种早期形式，首先被随机试验证明生存率与乳腺切除术相当。虽然上世纪 60 年代以来化疗就应用于转移性乳腺癌治疗，但直到 80 年代化疗才在早期乳腺癌治疗中确立了自己的位置。作者解释道，1983 年他莫西芬首次证实可改善早期乳腺癌的生存。此外，在 1993 年，首次证实前哨淋巴结活检（SNB）能可靠地预测腋窝淋巴结状态。

其他重要的治疗进展如下所述：

1971 年有关他莫西芬的第一项临床试验证实它可改善晚期乳腺癌的暂时缓解率。

1985 年一项随机试验证实乳房肿瘤切除术的无病生存期和总生存期不劣于乳房切除术。

1990 年研究表明乳腺癌患者不行放疗会导致较高的复发率但对生存无影响。

1998 年荟萃分析表明他莫西芬可显著降低绝经前和绝经后雌激素受体阳性癌症患者的复发率和死亡率，且治疗时间越长（长达 5 年），效应越明显；HER2/neu 被鉴定为预后因子和治疗靶点。

2001 年随机对照临床试验首次证实全乳放疗后瘤床加量放疗可显著改善复发率。

2003 年临床随机试验首次证实 SNB 治疗乳腺癌在复发率、远端转移或生存方面较乳腺癌腋窝淋巴结清扫无差异。

2005 年一项重要的 HERA 试验显示曲妥珠单抗给药 1 年可作为 HER2 阳性乳腺癌的标准疗法。

2008 年大分割放疗（40 Gy3 周以上）与常规分割放疗两者的复发率和晚期毒性方面效果相似。

2011 年一项大型荟萃分析表明放疗可降低乳腺癌死亡率；ACSOG Z011 试验显示，对于绝经后女性，即使是 1 到 2 个前哨淋巴结显示阳性（试验中大多数患者接受全身治疗和全乳放疗）也可不予以腋窝淋巴结清扫。

2012 年他莫西芬十年辅助治疗试验（随机对照 ATLAS 试验）显示就减少乳腺癌复发风险和疾病特异性死亡率而言前者显著优于标准的 5 年治疗；证据首次证明 IMRT 较标准 2 维放疗可减少急性毒性。

2013 年确定乳腺癌的五种亚型：乳腺癌管腔上皮 A 型、管腔上皮 B 型、管腔 B 样型、HER2 阳性及三阴性乳腺癌。

2014 年确定一种可用于激素受体阳性的早期乳腺癌的治疗方案，SOFT 和 TEXT 试验显示，芳香化酶抑制剂依西美坦辅助治疗加卵巢抑制较他莫西芬加卵巢抑制 5 年治疗可显著改善复发率；CLEOPATRA 临床试验显示帕妥珠单抗加曲妥珠单抗和多西他赛治疗可改善总生存期达 15.7 个月。