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医案集萃丨肠镜下的"肿块"竟是虚惊一场？一例酷似结肠癌的缺血性结肠炎诊治启示

09月28日

来源：肿瘤资讯

缺血性结肠炎是最常见的肠缺血类型，多见于合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化及慢性肾脏病等血管危险因素的老年患者。绝大多数病例表现为节段性黏膜损伤，但极少数可呈肿块形成型（mass-forming）改变，在内镜及影像学上与结肠癌、炎症性肠病高度相似，极易误诊，部分患者甚至因此接受不必要的手术切除。本文报道一例发生于结肠肝曲的肿块形成型缺血性结肠炎，初诊高度怀疑结肠癌，最终通过短期复查结肠镜并再次活检明确诊断，成功避免手术，旨在提高临床对该罕见亚型的识别与鉴别能力。

病例介绍

患者，女，75岁，因“急性右上腹痛”就诊于急诊。

现病史：就诊前患者因跌倒致右侧第5、6、7肋骨骨折，于当地医院住院行保守治疗。住院期间出现右上腹痛，遂转至我院进一步评估。病程中无低血压、脱水、进食减少或阿片类药物相关便秘。

基础病史：既往有高血压、糖尿病、血脂异常、不稳定型心绞痛及3期慢性肾脏病（CKD）病史；合并肾上腺功能不全，但就诊时未接受维持性皮质激素治疗。无血管收缩剂或利尿剂使用史，从不吸烟，无相关家族史。

临床检查与初步诊断

体格检查：右上腹局限性压痛，余无明确阳性体征。

辅助检查：

实验室检查：白细胞 9.4×10⁹/L（中性粒细胞占 80.6%），血红蛋白 11.8 g/dL，血小板 162×10⁹/L；C反应蛋白显著升高至 135.2 mg/L；血乳酸正常（1.4 mmol/L）；血肌酐 1.44 mg/dL，eGFR 35.8 mL/min/1.73 m²，符合3期CKD；癌胚抗原（CEA）及糖类抗原19-9（CA 19-9）均在正常范围；
腹部CT（因3期CKD行平扫）：结肠肝曲明显肠壁增厚伴结肠周围脂肪条索影，病变自升结肠远端延伸至横结肠近端、长约15 cm，无明确肠梗阻，影像学高度怀疑进展期结肠癌（图1）；
结肠镜：肝曲可见溃疡蕈伞样肿块样病变，管腔明显狭窄，镜身无法通过（图2）；初次活检示非特异性溃疡性炎症，未见癌的证据，初步仍高度怀疑结肠癌。

图1. 腹部平扫CT示升结肠远端至横结肠近端节段性肠壁增厚（长约15 cm），伴结肠周围脂肪条索影（红箭）

图2. 初次结肠镜（第1天）示肝曲溃疡蕈伞样病变，管腔明显狭窄，镜身无法通过

诊疗经过

鉴别诊断与初始决策

结合影像与内镜表现，鉴别诊断包括结肠癌、肿块形成型缺血性结肠炎、炎症性肠病及感染性结肠炎。尽管初次活检未见恶性证据，但由于管腔严重狭窄限制了完整内镜评估，且广泛溃疡及坏死组织可能导致取样误差，结肠癌假阴性不能排除。考虑到患者血流动力学稳定，无完全性肠梗阻及腹膜炎体征，且高龄、合并症多、手术风险高，故未立即手术；因3期CKD存在对比剂相关急性肾损伤风险，亦未行CT血管造影。

短期复查结肠镜明确诊断

患者病情稳定，无持续腹痛、发热及腹膜炎表现，遂于3天后（第4天）复查结肠镜：肝曲病变仍存在，但较初次检查肉眼可见好转，镜身成功通过病变部位（图3）。再次活检病理符合缺血性结肠炎改变，无恶性证据。结合病变的肉眼消退趋势及再次活检结果，确诊为肿块形成型缺血性结肠炎，无需手术即排除结直肠恶性肿瘤。

图3. 复查结肠镜（第4天）示肝曲病变较前轻度好转，镜身成功通过

保守治疗与转归

予禁食、静脉补液及经验性静脉头孢曲松治疗（因初期不能完全排除感染性结肠炎）；血培养未见细菌生长。住院期间因顾虑消化道出血未予抗凝或抗血小板治疗，并持续监测血流动力学。第二次活检结果回报后，患者腹痛无加重、无消化道出血，遂自少量饮水开始逐步过渡至软食。腹痛逐渐缓解，住院11天后病情稳定出院。2个月后复查结肠镜示黏膜明显愈合，肝曲病变近乎完全消退（图4）。临床病程见表1。

图4. 随访结肠镜（2个月）示黏膜明显愈合，肝曲病变近乎完全消退

表1 临床病程时间线

时间	临床经过
第0天	急性右上腹痛；腹部平扫CT示肝曲肿块样病变，疑诊结肠癌
第1天	结肠镜示溃疡蕈伞样病变伴严重管腔狭窄；初次活检为非特异性溃疡性炎症，未见恶性
第4天	复查结肠镜示病变肉眼消退；再次活检符合缺血性结肠炎
第5~10天	保守治疗（禁食、静脉补液）；症状逐渐好转并恢复经口进食
第11天	病情稳定出院，未行手术
2个月随访	复查结肠镜示病变近乎完全消退

讨论

疾病特点

缺血性结肠炎是最常见的胃肠道缺血性疾病，近数十年来发病率由约6.1/10万人年升至22.9/10万人年，或与人口寿命延长及血管合并症患病率上升有关。本病可分为非闭塞性与闭塞性两类：前者最为常见，多由低血压、心力衰竭或术后低灌注状态等引起的短暂性低灌注所致；后者相对少见，涉及动脉血栓、栓塞或肠扭转、肿瘤等机械性血管阻塞。病变好发于脾曲及直肠乙状结肠交界等侧支循环相对薄弱的“分水岭”区域；右半结肠（盲肠、升结肠、肝曲）受累仅占全部病例的10%左右，其中肝曲受累尤为罕见。典型内镜表现为节段性受累，黏膜苍白或充血、血管纹理消失、瘀点、脆性增加及浅表线状或匐行性溃疡，重症者可见环周溃疡或肠腔狭窄。

肿块形成型缺血性结肠炎的病理生理基础

肿块形成型是缺血性结肠炎的罕见亚型，文献报道其多见于老年女性，且常累及右半结肠，与本例患者特征一致。其肿瘤样外观被认为源于严重或持续的低灌注，导致广泛的黏膜下及肠壁全层改变，包括水肿、纤维化，偶见胆固醇栓塞。不同于通常局限于黏膜损伤的典型缺血性结肠炎，该亚型在内镜及影像学上可呈外生型或狭窄样、浸润性表现，因而酷似癌肿。既往报道中，部分病例因难以与结直肠癌鉴别而接受手术切除方获确诊。

诊断难点与鉴别要点

影像学的局限性：CT在结直肠癌评估及术前定位中具有重要作用，但其影像表现对恶性肿瘤并无特异性。本例因3期CKD仅行平扫CT，所示肠壁增厚及周围脂肪条索影亦可见于炎症性或缺血性结肠疾病，必须结合临床表现、内镜及组织病理学综合判断。

活检假阴性的陷阱：初次活检未见癌并不能排除恶性——严重管腔狭窄限制了完整内镜评估，广泛溃疡及坏死组织可造成取样误差。此时既不能贸然手术，也不能轻易排除肿瘤。

短期复查结肠镜的价值：在患者血流动力学稳定、无穿孔及完全性肠梗阻的前提下，短期（本例为3天）复查结肠镜并再次活检是合理的诊断策略。尽管对缺血损伤的肠壁行内镜检查存在潜在穿孔风险，需轻柔操作，但该策略可动态观察病变演变——缺血性病变短期内多出现肉眼可见的消退，而肿瘤性病变不会——同时避免延误对恶性肿瘤的排除。本例正是通过“早期复查结肠镜＋病变肉眼消退＋再次活检符合缺血改变”的组合证据确立诊断，避免了不必要的结肠切除。

治疗与预后启示

治疗原则：无穿孔或梗阻的缺血性结肠炎以保守治疗为主，包括禁食、静脉补液及经验性抗生素，多数病变可在短期内自行消退。本例经保守治疗后症状缓解，2个月复查示黏膜近乎完全愈合。

临床获益：对于高龄、合并多种基础疾病的患者，不必要的结肠切除术伴随可观的围手术期风险。短期随访内镜策略在此类患者中价值尤为突出，可显著降低误诊率与过度治疗。

局限性：本例为单病例报告，结论的外推性有限；缺乏详细组织病理学描述及显微图像；未行粪便培养，无法在微生物学层面完全排除感染性病因；患者2个月随访后失访，长期病程及对结直肠癌的持久排除尚无法确认。

小结

肿块形成型缺血性结肠炎是缺血性结肠炎的罕见亚型，多见于合并血管危险因素的老年女性，常累及右半结肠，其溃疡蕈伞样、狭窄性病变极易被误诊为结肠癌。本例提示：对于临床稳定、无结肠穿孔或梗阻的患者，短期复查结肠镜并再次活检可有效捕捉缺血性病变的快速消退特征，从而在避免不必要手术的同时可靠排除恶性肿瘤。提高对这一罕见亚型的认识，有助于减少误诊误治，使患者获得最优的微创化管理。

参考文献

Baek HS, Seo SY. Mass-forming ischemic colitis mimicking colon cancer: A case report of early repeat colonoscopy. Medicine (Baltimore). 2026; 105(39): e50814. doi:10.1097/MD.0000000000050814.

责任编辑：肿瘤资讯-古木
排版编辑：肿瘤资讯-古木