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乳腺癌年轻患者中辅助内分泌治疗依从性差的新视角

2015年09月07日

尽管辅助内分泌治疗（endocrinetreatment，ET）相关的生存获益已经非常明确了，但确保乳腺癌患者遵嘱治疗仍是个挑战。研究表明，年轻是内分泌治疗不遵医嘱、不能坚持的风险因素。不过，年轻女性为什么不太可能遵嘱进行内分泌治疗、如根本没开始用药以及很快停药，其原因所知甚少。本期杂志中，Llarena等针对这一独特高风险人群不依从的潜在预测因素及原因进行了探讨。其结论不仅进一步阐明了年轻女性中辅助内分泌治疗不良反应的影响、以及不依从带来的不良后果，也注意到了对生育问题的考虑会影响辅助内分泌治疗决策。

尽管所有年龄的患者都可能关心治疗相关的五花八门的问题，但激素受体阳性早期乳腺癌患者中，期望治疗后还亲自生育孩子的那些最年轻女性面对的问题更复杂。如果需要化疗的话，这些女性不仅要面对过早绝经及生育的问题，且这些问题还要结合辅助内分泌治疗这一方案来考虑。由于随着年龄的增长生育风险也增加，因此即使是绝经前期女性，在顺利完成五年的辅助内分泌治疗后要想妊娠可能也是个挑战，更别说对年龄更大、绝经期前的激素受体阳性乳腺癌女性了。因此，保留生育能力的方案正逐步纳入这类年轻患者的治疗中。根据美国临床肿瘤学会生育保护实用指南，绝经期前女性在开始辅助治疗前应获知会有卵巢早衰的潜在风险，并与患者讨论可采取的生育保护措施。不过，文献表明年轻乳腺癌患者生育受损及生育保护相关问题以往是不受重视的。因此Llarena等的调查中，那些并未服用他莫昔芬或早期停药者大多数声称她们被充分告知了生育保护的问题，只有9%的说她们未被告知，这一结果令人鼓舞。不过由于该研究是通过电子病历提供的栏目来询问年轻患者对未来生育的想法（而不是专门的研究项目），这一特点限制了这些结论的普遍性。

至于希望妊娠而中断内分泌治疗的影响及安全性方面，内分泌治疗无效乳腺癌女性妊娠结果及停止治疗的安全性（PregnancyOutcome and Safety of Interrupting Therapyfor Women With Endocrine-Responive Breast Cancer，POSITIVE）试验将前瞻性的解答这一问题：期望妊娠的年轻女性应用内分泌治疗18-30个月后，临时中止内分泌治疗高达两年是否会影响病情、生育及社会心理预后。最近一项调查潜在患者参与该研究意愿的研究结果表明，年轻的乳腺癌患者期望参与到这样的研究中。曾进行内分泌治疗但不足30个月者的兴趣尤其高，确诊时年龄在30岁及以下的女性对此有兴趣者为47%，确诊时年龄30岁以上女性对此有兴趣者为45%。目前正在进行一项可行性研究以评估肿瘤科医生对该研究的兴趣及他们召集患者加入POSITIVE试验的能力，并评估肿瘤科医生生育咨询的能力、态度，以及他们与年轻乳腺癌患者间对生育问题及保留生育能力方案间的认识差异。

关于内分泌治疗还有很多可能会影响决策制定的待解决问题，包括治疗的恰当持续时间。Attom及Atlas试验的结果引出了最新指南：对于激素受体阳性乳腺癌女性建议考虑进行为期10年的内分泌治疗。尽管尚无迹象表明应用他莫昔芬五年的女性中药物效果随年龄而异，但却需更长随访以确定年轻女性中延长内分泌治疗是否会有更多获益。Llarena等人的研究中报道他们的样本有15.5%的在完成五年治疗前停用了他莫昔芬。还需进一步研究以评估建议进行他莫昔芬或其他内分泌治疗五年以上时，有多少女性会遵嘱用药。进一步了解年轻女性不依从及不能持续下去的特点，包括内分泌治疗停止的时间、早期停药及晚期停药之间的特点上是否有差异，最终才能更有针对性、更加及时的干预，以改善治疗的依从性。

Llarena及其团队用来深入探讨依从性差的定量及定性策略已经得出了令人鼓舞的信息，指出可通过多种途径进一步进行评估。对不良反应的担心常成为一大部分女性不进行内分泌治疗、以及早期停止治疗的理由，这一结果为潜在干预提供了极具希望的着力点。尽管疾病分期和未治疗间的关系是直观可见的，且疾病分期和依从性差之间的关系在文献中也多有报道，但放射治疗减少与不做放疗及停止放疗间的关系还是值得进一步研究。此外，尽管目前文献中还没有直接的报道，但评估双侧乳腺切除术及内分泌治疗依从性之间的关系还是值得关注的，双侧乳腺切除术是美国年轻女性双侧乳腺癌患者中一个逐步增长的趋势。

由于年轻女性乳腺癌患者复发及死亡的风险较高，因此该组人群中内分泌治疗的依从性对于获得最佳生存预后来说尤其关键。为帮助解答年轻女性为什么更可能不进行、或中止内分泌治疗的问题，Llarena等人进行的研究凸显了年轻女性中到底有多少独特问题影响乳腺癌治疗方案的确定。由此，解答患者的关注并制定有效方案来进行治疗，可能会提高治疗效果、提高生活质量及存活率。

原文：JNCI J Natl Cancer Inst（2015）107（10）：djv245

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