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一个前哨淋巴结活检阳性后选择保腋窝的可行性

2016年08月03日

编译：Emilyju

来源：肿瘤资讯

乳腺癌的死亡率正在逐年下降，一方面归因于可切除肿瘤的早期诊断，另一方面则是因为治疗手段尤其是术后治疗取得重要进展。这些通常被称为辅助治疗的术后治疗方案的选择，取决于对局部和远端复发风险的评估。腋窝淋巴结清扫（ALND）一直被认为是早期乳腺癌手术的必要组成部分，也是肿瘤分期的必要指标。所累及腋窝淋巴结（ALN）的数目也确实和临床结果有明显关联，超过3个转移性ALN则预示对大部分患者有重大威胁。但是，ALND的副作用也十分常见，包括皮下积液、神经病变和淋巴水肿等。因此，减少不必要ALND的问题也一直备受关注。当前对腋窝阴性患者的治疗标准是，前哨淋巴结活检（SLNB）和不再进一步进行腋窝手术。对于ALN受累或SLNB阳性的患者，传统上还是建议进行ALND。最近，多项临床试验又对在一至两个SLN阳性的、已接受保乳手术且准备进行全乳放疗的患者中进行ALND的受益提出了质疑。根据这些研究的结果，当前指南已建议对这部分患者也实施保腋窝。可以想见，这种策略可以避免过度手术和减少手术的并发症，但是对于相当大一部分患者来说，却无法再获得腋窝肿瘤侵袭的信息。

支持SLNB阳性患者保腋窝的科学证据

SLNB的发展改变了对腋窝的手术处理。多项研究证实，SLNB的假阴性率较低（1-10%），腋窝的复发率很低（0-3%），并且副作用相比ALND轻微。NSABP B-32试验显示，当SLN阴性时，仅接受SLNB和接受腋窝清扫的患者的临床结果相当。

临床研究接下来的任务是探讨当一个SLNB阳性时，是否一定要进行ALND。若干回顾性和前瞻性研究结果显示，一个SLNB阳性患者进行或不进行ALND的总生存期（OS）、无疾病生存期（DFS）或腋窝复发率无显著差别。而ALND组的伤口感染、腋窝皮下积液、淋巴水肿、运动神经病变和感觉异常等副作用显著多于SLNB组。因此，临床上基本一致认为，保腋窝不会使SLN微转移患者（接受保乳手术与术后全乳放疗，且阳性前哨淋巴结≤2个）的预后变差。

保腋窝对全身辅助化疗决定的影响

与内分泌治疗和靶向治疗不同，化疗的选择取决于肿瘤的组织学、增殖和生物学特征，以及复发和死亡的绝对风险。在对这些风险的评估中，向腋窝的转移被认为是最重要的预后因子之一。选择保腋窝后，在不知道阳性腋窝淋巴结数目的情况下，如何确定化疗方案呢？

在ACSOG Z0011和IBCSG 23-01试验中，接受ALND和保腋窝的SLNB阳性患者接受辅助化疗的比例无显著差异。其中一个原因可能是只要有前哨淋巴结受累，不用考虑是否累及腋窝，已经足以判断需要进行辅助化疗。肿瘤的生物学特征是当前肿瘤学家决定乳腺癌化疗方案的重要依据。例如，攻击性很强且对化疗敏感的亚型，如三阴乳腺癌（无激素受体，HER2受体表达正常）和HER2过表达的亚型往往需要辅助化疗。因此，在大多数患者中，一个阳性的前哨淋巴结已经足以指示进行化疗。即便是在淋巴结阴性的患者中，以上亚型的化疗也往往是必不可少的。

保腋窝对放疗决定的影响

腋窝手术和腋窝放疗均已在腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者治疗中取得成功。AMAROS试验最近显示，在T1-2N0和前哨淋巴结阳性的患者中，腋窝放疗（AxRT）的临床结果不劣于ALND。由于在5年随访时，AxRT的同侧臂的淋巴水肿显著较轻，这项试验表明AxRT在这部分患者中是ALND的有效替代选择。而ACOSOG Z0011试验则显示，尽管在保腋窝组中有30%的患者有残余的淋巴结转移，保腋窝和不进行腋窝放疗均没有不利影响。因此，Z0011和AMAROS试验表明，保乳手术后接受全乳放疗且一个SNLB阳性的患者，可以接受AxRT治疗，或是不对腋窝进行任何治疗。

其它预后信息能否替代腋窝阳性淋巴结数目的预后作用

在过去二十年间，有多种nomogram已被提出用作对前哨淋巴结转移病例中腋窝受累风险的预测。其中，原发肿瘤的大小是预测腋窝受累的最有力的预测因素。原发肿瘤的体积与淋巴结受累之间存在线性关系。非前哨淋巴结转移的几率在T1肿瘤中为0%-50%，T2肿瘤中为20%-50%，T3肿瘤中为50%-80%。原发肿瘤直径2cm可作为判断患者是否有非前哨淋巴结转移的高风险的临界值。

另外，淋巴血管侵犯（LVI）、原发肿瘤的组织学分级和组织学类型、前哨淋巴结的大小和结外浸润均是判断腋窝淋巴结是否转移的因素。

总结

当存在一至两个阳性SLNB时是否应该选择保腋窝，是肿瘤学家们面临的一大挑战，应该由多学科团队在制定手术计划时共同决定。例如，放射学家是否在术前影像中检测腋窝阳性淋巴结，手术外科是否在手术过程中切除更多的前哨淋巴结和临床可疑的非前哨淋巴结，病理学家是否提示非前哨淋巴结转移高风险，肿瘤学家和放疗专家在作出辅助治疗决定时是否需要获知阳性淋巴结的总数等。图1列出了是否应该选择保腋窝的“决策树”。

图1. 乳腺癌腋窝治疗的“决策树”

责任编辑：Lilith

参考文献：

Omission of axillary dissection after a positive sentinel lymph-node: Implications in the multidisciplinary treatment of operable breast cancer. Cancer Treatment Reviews, 48 (2016) 1–7.