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前腺风云荟丨多学科协同破局，前列腺癌慢病化时代下的心血管风险管理新范式

09月08日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着人口老龄化进程的加速与筛查技术的普及，中国前列腺癌诊疗已正式迈入“慢病化管理”时代。然而，临床视角下的“慢病”不仅意味着更长的生存期，更意味着更复杂的共病挑战。数据显示，国内前列腺癌患者确诊中位年龄约为72岁，近八成超过65岁。在这一高龄化趋势下，心血管疾病（CVD）已成为影响患者总生存期的首要威胁，其致死风险甚至超越了肿瘤本身。

面对雄激素剥夺治疗（ADT）及新型内分泌药物可能带来的心血管代谢风险，临床决策正面临前所未有的考验：如何在追求强效控瘤的同时，筑牢心血管安全的防线？近日，由肿瘤资讯倾力打造的「前腺风云荟——前列腺癌合并心血管风险多学科圆桌论坛」第一期成功录制。特邀浙江大学医学院附属第一医院周峰教授担任主持，并请浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科文甲明教授、浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科金重赢教授、浙江省肿瘤医院泌尿外科王宗平教授以及浙江大学医学院附属第二医院药剂科吴炳忠教授，从外科、心内、药学三个维度，展开了一场深度的MDT思维碰撞，系统剖析了前列腺癌合并心血管风险的全程管理策略，为临床实践提供了极具价值的参考。

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一、现状与挑战：从“单纯控瘤”到“心癌共管”的范式转移

前列腺癌作为雄激素依赖性肿瘤，其主流治疗基石ADT在降低睾酮水平的同时，也会削弱睾酮对心脏的保护作用，引发代谢紊乱。面对这一矛盾，临床决策的重心该如何转移？

周峰教授首先抛出了关于治疗方案选择的现实拷问。对此，文甲明教授指出，临床医生必须更新治疗目标。过去我们可能只关注“把PSA降下来”，但现在必须向“高质量长生存”转变。他分享了一组引人深思的数据：在前列腺癌患者中，因肿瘤本身死亡的比例仅占27.4%；而在所有非癌死因中，心血管疾病的占比高达30.2%。“超过60%的初诊患者在基线时就在服用心血管药物，这意味着我们面对的往往是一个‘复杂共病’的机体。”文教授强调，治疗方案的选择绝不能孤立看待肿瘤，必须充分考量药物机制对既往病史的影响，在疗效、依从性与安全性之间做出权衡。

二、风险前移：别等“心梗”了才请心内科——把防线设在治疗前

既然心血管事件是长期威胁，那么风险管理就不该是“亡羊补牢”，而必须“防患未然”。周峰教授抛出本场的第二个核心议题：如何将心血管风险的识别前移至抗肿瘤治疗启动之前？

对此，王宗平教授首先抛出了“识别隐匿高危”的概念。他指出，很多患者启动治疗时并无心梗、心衰等显性事件，但已存在高血压、糖尿病、血脂异常或吸烟史。这些“沉默的杀手”在ADT或ARPI的治疗下，可能迅速放大代谢与血栓风险。“对于血压、血糖本来控制得就边缘的患者，选药时不仅要看抗肿瘤效果，更要预判是否会诱发血压升高或体液潴留。”王教授建议，治疗启动前必须完成用药清单梳理和DDI预判，这应成为风险前移管理的重要一环。

那么，泌尿外科医生最容易忽视的“雷区”在哪里？金重赢教授给出了犀利的解答：最容易被忽视的，往往是那些“尚未被命名的高危状态”。比如长期血压控制不佳、糖尿病合并蛋白尿、既往胸闷未系统评估、运动耐量下降等。“这些信号在泌尿外科可能被视为‘慢病背景’，但在内分泌治疗下，随时可能成为心血管事件的触发点。”金教授进一步细化了“心内科前置参与”的触发条件：除了明确的心梗、PCI/CABG病史外，他特别强调，如果病人有胸闷胸痛症状，或者活动后气急，一般考虑可能有心功能不全；有心悸表现，可能有心律失常。他建议在治疗前最好能完成一个“最小必要评估包”，包括心超、冠脉CT以及NT-proBNP等反映心衰的指标，从而将心内科医生从“救火队员”转变为“治疗规划参与者”。

三、方案优选：既要“强效控瘤”，更要“安心护心”

明确了风险，接下来的问题便是：面对众多的内分泌治疗药物，我们该如何选择，才能既实现强效降PSA，又确保心血管安全？

周峰教授就合并CVD患者的治疗方案选择及药物差异向专家提问。对此，文甲明教授对比了不同药物的作用机制。他提到，阿比特龙因阻断皮质醇合成，可能引发盐皮质激素蓄积，导致高血压和体液潴留，对已有心衰的患者需慎用。而横向对比各类ARPI药物，达罗他胺在冠心病、心衰、房颤及高血压等六项指标中的OR值（比值比）均处于极低水平，其心血管安全谱更接近安慰剂，是合并CVD患者的理想选择。

为什么达罗他胺能展现出如此优异的安全性？吴炳忠教授从药代动力学和分子结构层面揭开了谜底。他指出，多数ARPI药物会干扰肝脏的CYP450酶系（如CYP3A4、2C19），从而引发药物相互作用。而达罗他胺的独特之处在于：它对I相和II相代谢酶均无影响，属于“DDI中性”药物。此外，其极低的血脑屏障穿透率，不仅减少了中枢神经系统副作用（如跌倒），也间接降低了心脏负荷。

四、破解困局：多重用药背景下的药物相互作用管理

理论机制清晰后，临床实战中最大的“拦路虎”便是多重用药。约80%的患者需合并使用心血管药物，一旦药物相互作用处理不当，后果不堪设想。

周峰教授针对冠脉术后服用氯吡格雷的患者提出了用药挑战。对此，金重赢教授发出警告：氯吡格雷是前体药，需经CYP2C19代谢才能起效。如果联用强效酶诱导剂类的ARPI，会增强氯吡格雷的代谢，导致出血风险陡增。《肿瘤心脏病学临床实践指南2025》已明确提示，恩扎卢胺、阿帕他胺应避免与氯吡格雷合用。金教授强调，优选达罗他胺则无需调整剂量，能维持抗血小板效应的平稳。

王宗平教授补充了降压药联用的陷阱。临床常用的CCB类降压药（如氨氯地平）是CYP3A4的底物，强效诱导剂会加速其代谢，导致血压失控。此外，阿比特龙的盐皮质激素效应还会从病理生理层面拮抗降压药疗效。因此，对于合并难治性高血压的患者，优选低干扰方案是简化管理的关键。

吴炳忠教授则从药学视角关注了他汀类药物。多数他汀依赖CYP3A4代谢，强效诱导剂会导致他汀暴露量下降，调脂失效，远期增加心梗风险。他引用2024年APCCC共识指出，对于有冠心病且合并抗凝药、他汀药的患者，达罗他胺呈现出明显的优选趋势。

五、指南落地：让“优选”成为临床决策的“标准”

从理论到实践，从机制到实战，最终的落脚点必然是权威指南的指引。如何将前沿的医学证据转化为临床路径？

周峰教授就指南推荐与临床实践的结合提出了最后的问题。对此，文甲明教授在总结时指出，国内外权威指南已达成高度共识。2026版EAU（欧洲泌尿外科学会）和ESC（欧洲心脏病学会）指南均明确推荐，对于合并心血管共病的患者，达罗他胺应作为基础治疗方案。国内2026版CSCO及CACA指南同样强调，基于ARAMIS、ARANOTE等研究，达罗他胺的心血管不良反应发生率与安慰剂相当，是更优的新型内分泌治疗策略。“临床医生在决策时，不应仅盯着生存获益，更要参考指南中的‘安全性分级’。”文教授呼吁，对于预期带瘤生存期较长的老龄患者，应遵循多学科共识，优先选择高级别推荐且心脏毒性数据最优的药物，真正实现“肿瘤控制”与“心脏保护”的深度融合。

总结

本期圆桌论坛在热烈的学术争鸣中圆满落幕。从风险前移的“早筛早评”，到方案优选的“机制解析”，再到多重用药的“DDI管理”，多学科专家共同描绘了一幅前列腺癌合并心血管风险的全景管理图谱。在慢病化时代，唯有打破学科壁垒，以患者为中心，才能让每一位高龄前列腺癌患者既能“活得长”，更能“活得好”。肿瘤资讯也将持续搭建此类高端学术交流平台，与临床医生携手，共拓前列腺癌慢病管理的新未来。

周峰

浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科

Harvard medical school/Dana-Farber Cancer Institute 访问学者

UMASS Boston/CPCT 访问学者

中国抗癌协会青年理事会理事

中华医学会泌尿外科学分会工程学组委员

中国抗癌协会泌尿系统肿瘤专业委员会委员
中国抗癌协会中西整合前列腺癌专业委员会常务委员

中国抗癌协会前列腺癌防筛专业委员会委员

《Canadian Journal of Urology》编委《Annali Italiani di Chirurgia》编委
《现代泌尿外科杂志》责任编委
《 JCO中文版泌尿生殖肿瘤专刊》编委

文甲明

浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科常务副主任、主任医师、博士研究生导师、浙江省医疗卫生青年人才

中华医学会泌尿外科分会青年委员

中华医学会泌尿外科分会微创学组委员

中国医促会泌尿男性生殖医学分会委员

中国中西医结合学会泌尿外科专委会前列腺学组委员

浙江省医师协会男科分会副会长

浙江省抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专委会副主委

浙江省中西医结合学会泌尿外科专委会副主委

浙江省医学会泌尿外科分会委员

浙江省医师协会泌尿外科分会委员

主持国家自然科学基金3项，浙江省自然科学基金1项，以第一作者或通讯作者发表SCI 论文25篇，累计影响因子超过150分，单篇最高39分。擅长前列腺疾病、泌尿系肿瘤、泌尿系结石以及男性性功能障碍的诊治，多次国外留学深造。

金重赢

医学博士、副主任医师

英国Barts心脏中心/玛丽女王大学（QMU）访问学者
中华医学会心血管病学分会心血管临床研究学组委员
中国医师协会心血管内科医师学分超声心动图和影像学组委员
浙江省医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学学组副组长
浙江省康复医学会冠心病康复学会委员
国家卫健委冠心病介入培训基地导师
中国医师协会心血管疾病介入诊疗培训项目导师（冠心病介入）
主要从事冠心病介入诊疗及相关基础研究，目前主持浙江省自然科学基金面上项目1项，主参浙江省自然科学基金2项，参与国家自然科学基金项目2项，参与多项冠心病介入临床试验。发表SCI收录论文20余篇。擅长经挠动脉冠心病复杂介入诊治及冠脉腔内影像学评估。

王宗平

医学博士、主任医师、浙江省肿瘤医院泌尿外科副主任

中国抗癌协会泌尿系肿瘤专委会委员
中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤整合康复专委会委员
中国抗癌协会前列腺癌整合防筛专业委员会
中国抗癌协会科普委员会委员
浙江省医师协会泌尿外科医师分会委员
浙江省医师协会机器人外科专委会委员
浙江省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会委员
浙江省抗癌协会放射性粒子治疗专业委员会委员

吴炳忠

主管药师

任职于浙江大学医学院附属第二医院药剂科。扎根三甲综合性医院药学一线岗位 25 年，拥有丰富的医院药品调剂、临床药学服务、处方审核、用药宣教及药事管理实战经验，熟悉院内各科室常见疾病药物治疗方案，深耕临床合理用药工作，具备扎实的药学专业功底与医患沟通能力。

责任编辑：CY
排版编辑：Crystal

09月08日

杨雪

西安医学院附属宝鸡医院 | 放疗科

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