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【优选有据，安全有方】沈恺教授：APLC关于亚洲地区慢性淋巴细胞白血病管理专家共识解读

08月21日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

慢性淋巴细胞白血病(CLL)是西方国家最常见的白血病类型，约占美国全部白血病病例的25%–35%；亚洲人群发病率虽较西方低5–10倍，但随着人口老龄化与诊断能力提升，疾病负担持续上升。靶向治疗已显著改善CLL的临床管理模式，然而目前大多数诊疗建议仍沿袭西方医疗实践模式。由于亚洲患者的疾病生物学与西方人群存在差异,且各地区在新药可及性、检测平台配置与医保环境上参差不齐，因此亟需制定针对亚太地区特定的诊疗指南。

为回应这一需求，亚太白血病联盟(APLC)在2023年版基础上更新了《APLC关于亚洲地区慢性淋巴细胞白血病管理的专家共识建议》。该共识围绕诊断、治疗与长期管理提出29条推荐，在治疗方面，新版共识明确了靶向治疗的一线治疗地位，并对复发/难治性（R/R）CLL的序贯治疗给出建议；针对 BTK抑制剂的心血管毒性及BCL-2抑制剂相关的肿瘤溶解综合征（TLS）风险，共识给出了具体的监测和管理建议。值此之际，【肿瘤资讯】特邀四川大学华西医院沈恺教授就新版共识针对CLL治疗方面的更新进行深度解读和点评。

CLL治疗——靶向优选、序贯有据、耐药有路

CLL一线治疗

对于初治CLL患者，新版共识推荐适宜靶向治疗的患者首选靶向治疗——包括共价BTK抑制剂持续治疗，和基于BCL-2抑制剂的固定疗程治疗^[1]。具体方案的选择需综合患者合并症情况、对“持续治疗或固定疗程治疗”的偏好、就诊便利性以及医保报销条件等因素。

对于靶向药物不可及且年轻、fit、IGHV突变及TP53正常的患者，可考虑FCR化学免疫治疗，但需警惕FCR带来的长期风险，包括继发骨髓增生异常综合征或急性髓系白血病（MDS/AML）^[1]。

在BTK抑制剂的选择上，鉴于ELEVATE-RR试验以及ALPINE试验显示二代BTK抑制剂具有更优的安全性，共识推荐优选二代BTK抑制剂，如泽布替尼、阿可替尼等。

对于TP53异常（突变或 17p 缺失）的患者，化学免疫治疗疗效普遍较差，同时，因BCL-2抑制剂联合奥妥珠单抗在该亚组中的疗效持久性尚不确定，持续 BTK抑制剂单药治疗可作为有效选择。

R/R CLL治疗

对于R/R CLL患者，持续BTKi或固定疗程BCL-2抑制剂+抗CD20单抗已证实优于化学免疫治疗，是首选标准治疗。具体方案的选择需结合患者既往治疗史、疾病特征、合并症情况、治疗成本等综合考量^[1]。对于一线 BTK抑制剂治疗失败的患者，以BCL-2抑制剂为基础的治疗方案是有效二线治疗选择。需要注意的是，当患者在共价BTK抑制剂治疗期间进展时，突然停药可能导致快速进展。因此，共识推荐，对于共价BTK抑制剂治疗进展的患者，使用BCL-2抑制剂治疗时，建议继续共价BTK抑制剂治疗，直到出现临床/实验室缓解的证据。

对于BCL-2抑制剂联合奥妥珠单抗一线治疗进展的患者，可考虑第二代共价BTK抑制剂二线治疗，如泽布替尼或阿可替尼。对于共价BTK抑制剂和BCL-2抑制剂“双重耐药”的患者，非共价BTK抑制剂是有效选择，此外，BTK降解剂以及免疫治疗也展现出良好的潜力。对于年轻、体能状况良好且有合适供者的双重耐药患者，异基因造血干细胞移植(allo-HSCT )仍可作为挽救性的治疗手段。

图1.CLL治疗方案流程图

疗效监测

疗效评估应遵循iwCLL指南，依据临床检查、血常规、骨髓和淋巴结/脾脏大小定义缓解类别，以便客观追踪疾病状态并利于研究比较。风险分层主要依赖IGHV突变状态、血清β2-微球蛋白水平和TP53完整性（17p缺失或突变），结合iwCLL标准与上述生物标志物是当前预后判断的重要证据。

专家组一致认为，目前证据尚不支持在临床实践中采用MRD驱动策略。MRD阴性是有价值的研究终点，但依据MRD改变治疗（如停药或延长）能否改善真实世界预后尚未证实，需进一步研究明确其在预后判断和指导治疗决策中的作用。

长期管理与安全性监测

CLL的长期管理需贯穿治疗全程及治疗结束后，重点在于预防感染与监测毒性。感染预防方面，亚洲地区尤需重视HBV筛查，所有患者在启动抗CD20单抗或靶向治疗前应检测HBsAg和抗-HBc，慢性或既往感染者需按当地指南接受抗病毒预防。感染风险应根据合并症、既往感染史和免疫抑制状态分层，常规推荐流感、肺炎球菌和带状疱疹疫苗接种。

心脏毒性是BTK抑制剂已知风险，以伊布替尼为著，应行基线及定期心血管评估。新版共识指出对房颤、高血压或心脏风险升高者优先选用第二代BTK抑制剂，并建议通过多学科协作管理毒性以维持治疗持续性。

BCL-2抑制剂相关TLS建议：启动治疗时依据肿瘤负荷进行风险分层，严格执行 5 周剂量爬坡方案,并配合水化及降尿酸药物预防 TLS。此外，约40%患者出现≥3级中性粒细胞减少，应定期监测血常规，必要时予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或剂量调整。安全给药需兼顾TLS预防和血液学毒性监测。

专家点评

沈恺教授

副主任医师，医学博士

四川大学华西医院血液内科

英国血液学会会员

英国利物浦大学访问学者
中华医学会血液学分会实验诊断学组成员
中国临床肿瘤学会（CSCO）白血病专委会青年学组委员
中国慢性淋巴细胞白血病工作组青年学组委员
四川省慢性淋巴细胞白血病工作组委员
四川省抗癌协会肿瘤精准医学临床转化专委会委员
成都高新医学会血液学分会委员
工作以来，以第一作者或通讯作者身份发表SCI论文14篇，主持和参研国家级、省部级课题及GCP项目多项，主持四川大学教改课题1项，发表教学论文1篇

CLL的治疗已进入靶向治疗时代，BTK抑制剂与BCL-2抑制剂的出现显著改善了患者预后，生存期得以大幅延长。但疗效提升的同时，新的问题也随之浮现：长期用药的心血管安全（房颤与出血）、耐药后的后线选择、以及不同地区在检测与药物可及性上的差距，都是当前仍未满足的临床需求。APLC立足亚洲患者与西方患者在疾病生物学、药物可及性与医疗环境上的差异，给出更贴合亚洲临床实际的回答。

治疗选择上，共识明确靶向治疗为标准在BTK抑制剂的选择上，共识优先推荐二代BTK抑制剂。需要指出的是，这一优先并非简单的等级排序，而是有循证依据。二代BTK抑制剂通过结构优化，在保持高效BTK抑制的同时显著改善了激酶选择性，从而降低了脱靶效应相关毒性。在二代BTK抑制剂中，泽布替尼相关ALPINE 研究头对头比较了其与伊布替尼在R/R CLL或小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者中的疗效与安全性。结果显示，中位随访42.5个月，泽布替尼组患者的3年无进展生存率为65.4%，伊布替尼组为54.4%；房颤/房扑发生率方面，泽布替尼组为7.1%，伊布替尼组为17.0%，且泽布替尼组未报告心源性死亡，伊布替尼组报告了6例。这些数据确立了泽布替尼的相对优势。在明确BTK抑制剂优选策略的基础上，还存在持续治疗与固定疗程方案之间的选择，其决策需结合合并症、患者意愿及医保可及性综合判断。在序贯治疗层面，耐药后的管理同样具有明确的规范：停用共价BTK抑制剂需谨慎，以免诱发疾病快速进展；对共价BTK抑制剂与BCL2抑制剂均耐药者，非共价BTK抑制剂或CAR-T细胞治疗是可选的后续策略。

随着CLL患者生存期不断延长，长期用药的安全性管理已成为临床实践中不可忽视的重要环节。BTK抑制剂的长期治疗中，心血管事件是导致BTK抑制剂停药的首要原因之一，以泽布替尼为代表的二代药物已显著改善这一局面。

共识的价值在于把"治得好"与"管得久"放进同一个框架，让治疗推荐与安全监测互为支撑。对国内临床而言，落地关键仍在检测与随访的规范化：依据TP53状态决定治疗类别，不以MRD驱动常规决策，治疗前完成HBV管理。未来，二代BTKi与固定疗程方案之间的序贯安排，仍有待亚洲真实世界数据加以验证，也期待耐药新药与MRD应用带来更多选择。

参考文献

Ong SY, Chan T, Tse EWC, et al. The APLC expert consensus recommendations on the management of chronic lymphocytic leukaemia in Asia. Ann Acad Med Singap. 2026;55(3):149-162. DOI: 10.47102/annals-acadmedsg.2025410.

责任编辑：肿瘤资讯-张广宇
排版编辑：肿瘤资讯-zyn