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疑云破晓泽护耆年——反复血小板减少、辗转四年难确诊的老年MCL，诊疗困局如何破解？

08月14日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

套细胞淋巴瘤（MCL）是起源于成熟B细胞的非霍奇金淋巴瘤亚型，兼具侵袭性淋巴瘤的快速进展特征与惰性淋巴瘤的不可治愈性，临床异质性显著。我国MCL患者中位发病年龄超60岁。然而，老年群体常合并高血压、心脑血管疾病等基础疾病，骨髓储备功能下降，对传统免疫化疗耐受性差，治疗相关不良反应发生率高，整体预后相对较差。近年来，随着布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（BTKi）的问世迭代，以靶向联合免疫治疗为核心的无化疗方案，为老年MCL患者带来了兼顾疗效与安全性的全新选择。

临床中部分MCL患者起病隐匿，可伴随自身免疫性血细胞减少等髓外表现，临床实践中可能被误诊为其他血液系统疾病，进而导致诊疗延误。为深入探讨老年高危MCL的早期识别策略与个体化治疗路径，【肿瘤资讯】特邀温州医科大学附属第二医院林颖教授分享一例典型老年初治高危MCL患者的完整诊疗过程，以期为临床实践提供循证依据与真实世界参考。

迷雾重重：反复血小板减少的四年迁延

患者男性，76岁，既往有高血压病史，长期规律口服替米沙坦降压治疗，否认传染病史，无血液系统疾病家族史。2019年3月，患者因“鼻衄伴牙龈出血1天”首次就诊，查血小板计数仅4×10⁹/L，骨髓检查结果符原发性免疫性血小板减少症（ITP）表现。予以糖皮质激素等相应治疗后，患者血小板恢复至正常范围，后续逐步减量至停药。

2020年至2022年间，患者无出血表现，定期随访血小板始终波动于44~90×10⁹/L，未完全恢复至正常水平，期间胃肠镜检查提示胃窦溃疡（A1)、回盲部炎症性病变，对症治疗后好转。

2022年12月，患者再次出现下肢皮肤瘀点瘀斑，复查血小板降至9×10⁹/L，予输注血小板、IgG及TPO-RA治疗后，血小板水平在22~50×10⁹/L波动，服用3个月后患者自行停药。

2023年3月，患者全身皮肤瘀斑再发，以“难治性ITP”收住入院：

入院查体：两颌下、颈部及腋下多发淋巴结肿大，直径0.5~1cm，质地中等、无压痛、活动度可；全身皮肤大片红斑，以四肢为主，无破溃；肝脾未触及肿大
实验室检查：血红蛋白97g/L、血小板11×10⁹/L，乳酸脱氢酶（LDH）576U/L，β2-微球蛋白3047.0μg/L
骨髓检查：增生一般，部分淋巴细胞形态改变；骨髓流式及染色体未见明显异常，骨髓病理示骨小梁及骨髓造血组织，未见异常细胞

此时，“难治性ITP”已无法解释患者临床异常——对一线、二线ITP治疗反应持续不佳，伴随LDH与β2-微球蛋白升高、多处浅表淋巴结肿大，骨髓中形态异常的淋巴细胞，都指向了更深层的病因，诊疗陷入僵局。

峰回路转：肠道活检确诊MCL

为进一步明确消化道病变性质、排查血小板减少的深层原因，入院后第7天患者再次接受胃肠镜检查：

胃镜提示胃窦溃疡(S2期)，慢性胃炎；肠镜提示回肠末端多发黏膜隆起较2022年9月明显进展，怀疑肿瘤性病变
病理报告：回盲瓣肿物黏膜淋巴组织增生性病变
免疫组化：CyclinD1(+)、CD20(+)、CD5(部分+)、Ki-67约60%+，Bcl-2(+)，EBER(-)
PET-CT：回盲部及回肠末端肠壁、阑尾不规则增厚伴代谢增高（SUVmax9.1），颈部、双侧锁骨上、双侧腋窝、纵隔、腹膜后、腹盆腔肠系膜区、双侧腹股沟多发淋巴结肿大伴高代谢(左腋窝SUVmax9.8），脾脏弥漫性代谢增高

结合淋巴结穿刺活检及免疫病理结果，最终确诊为MCL（IV期，MIPI6分，高危组），伴随ITP及高血压。

困扰患者四年的反复血小板减少终于找到根源——MCL相关的自身免疫性血细胞减少合并肿瘤微环境影响，此前的ITP对症治疗仅能暂时缓解症状，无法控制肿瘤进展。

审慎抉择：老年高危患者的去化疗之路

诊断明确后，治疗方案的选择成为核心难题。患者为76岁高龄，合并高血压基础病，发病时血小板重度减少，骨髓储备功能差；传统化疗方案骨髓抑制风险极高，可能诱发严重出血、感染等致命并发症，患者及家属对化疗的耐受性顾虑极大。

综合考虑多种因素，诊疗团队最终决定采用ZG（泽布替尼+奥妥珠单抗）全疗程无化疗方案。考虑到患者基线血小板极低，为避免治疗初期肿瘤溶解及药物对血小板的潜在影响，首个疗程仅予奥妥珠单抗单药诱导，同时予恩替卡韦预防性抗病毒治疗；后续疗程联合泽布替尼160mg bid口服，完成6疗程治疗后，继续泽布替尼单药维持治疗。

成效显著：ZG方案实现疗效安全双获益

治疗4疗程后，于2023年7月进行中期疗效评估，结果显示全身淋巴结较前显著缩小，肠道病灶明显退缩；2024年11月再次PET-CT评估提示疾病持续缓解。

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后续长期随访数据显示，患者血小板计数稳步回升并持续维持在正常水平，摆脱了反复血小板下降导致的出血风险，白细胞水平保持正常。

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截至目前，患者持续接受泽布替尼维持治疗，全程未出现任何级别的血液学毒性，无房颤、高血压加重等心血管事件，肝肾功能始终维持正常水平，整体耐受性良好。

专家点评

林颖教授

温州医科大学附属二院

血液肿瘤内科主任
奥地利格拉茨大学及加拿大阿尔伯塔大学访问学者
学术兼职：
中国老年医学学会肿瘤学分会委员
中国老年医学学会血液学分会MDS专委会委员
中国抗癌协会肿瘤异质性与个体化治疗专业委员会委员
中国女医师协会靶向专业委员会委员
浙江省抗癌协会生物治疗专业委员会候任主任委员
浙江省医师协会血液科医师分会常委
浙江省医师协会肿瘤精准治疗专委会常委
浙江省数理学会肿瘤支持治疗专委会常委
浙江省抗癌协会肿瘤内科专委会委员
浙江省医学会血液病学分会委员
浙江省医学会精准医学分会委员
浙江省转化医学学会细胞免疫治疗分会委员

本例患者的诊疗过程完整呈现了不典型起病的老年高危MCL的临床识别与治疗决策路径，对临床实践具有多重启示意义。

首先，以自身免疫性血细胞减少为首发表现的MCL易漏诊、误诊，临床需提高警惕。MCL可伴随多种自身免疫现象，其中免疫性血小板减少是相对常见的髓外表现之一，部分患者可在肿瘤确诊前数月至数年仅表现为单纯ITP样改变¹。本例患者病程长达四年均以血小板减少为核心表现，早期骨髓流式未发现异常克隆，极易误诊为ITP而忽略潜在肿瘤。临床中对于中老年起病、难治复发的ITP患者，尤其伴随LDH升高、无症状淋巴结肿大、不明原因消化道病变时，需警惕淋巴增殖性疾病可能。

其次，老年高危MCL的治疗应优先兼顾疗效与安全性，无化疗方案是首选方向。老年MCL患者常因合并症多、器官功能衰退无法耐受标准免疫化疗，而传统化疗方案在高危MCL人群中疗效有限²。近年来，以BTKi为基础的无化疗方案已被国内外指南推荐为老年初治MCL的一线优选方案，新一代高选择性BTKi泽布替尼通过分子结构优化，实现了对BTK靶点的持久抑制，脱靶效应显著降低，在老年患者中展现出优异的安全性与耐受性。一项II期研究数据显示，在老年、伴高危因素的患者中，ZG方案有效性良好，完全缓解（CR）率达80%，客观缓解率（ORR）达91.1%，中位PFS和OS均未达到，同时具有良好的安全性³。此外，BOVen研究数据显示，在TP53突变的高危MCL患者中，泽布替尼、奥妥珠单抗与维奈克拉联合的三药方案3年PFS率达64%、3年OS率达76%，进一步验证了以泽布替尼为基础的无化疗策略在高危MCL中的价值⁴。本例患者为MIPI高危老年患者，采用ZG方案后快速实现血小板恢复与肿瘤退缩，且全程无严重不良反应，充分验证了无化疗方案在老年高危人群中的临床价值。

总而言之，老年MCL的诊疗需兼顾早期识别与个体化治疗，对于起病隐匿、合并自身免疫现象的患者需拓宽鉴别诊断思路；而以泽布替尼为基础的ZG无化疗方案高效低毒，是老年高危MCL患者的理想一线选择，可为患者带来更长生存与更优生活质量。

参考文献

1. Hauswirth AW, Skrabs C, Schützinger C, et al. Autoimmune thrombocytopenia in non-Hodgkin's lymphomas. Haematologica. 2008 Mar;93(3):447-50.
2. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南 2026 [M]. 北京：人民卫生出版社，2026.
3. Yanan Zhu, Yunfei Lv, Chunmei Yang, et al. THE EFFICACY AND SAFETY OF OBINUTUZUMAB WITH ZANUBRUTINIB AS FIRST-LINE TREATMENT IN OLDER PATIENTS WITH MANTLE CELL LYMPHOMA. 2026 EHA PF946
4. Sean Healton, Jacob Soumerai, Jeffrey Barnes, et al. Post-treatment outcomes of TP53-mutant Mantle Cell Lymphoma patients treated with frontline zanubrutinib, obinutuzumab, and venetoclax (BOVen): Durable responses in patients who achieve complete remissions with undetectable MRD. Blood 2025; 146 (Supplement 1): 3569.

责任编辑：肿瘤资讯-舒迪
排版编辑：肿瘤资讯-dsq

08月14日

黄丽琼

泉州德诚医院 | 肿瘤科

感谢分享，受益匪浅。

疑云破晓 泽护耆年——反复血小板减少、辗转四年难确诊的老年MCL，诊疗困局如何破解？

疑云破晓泽护耆年——反复血小板减少、辗转四年难确诊的老年MCL，诊疗困局如何破解？