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新药迭代的浪潮下，多发性骨髓瘤移植是否仍是核心锚点？

07月31日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在新药井喷、免疫治疗快速前移至一线的多发性骨髓瘤领域，自体造血干细胞移植（ASCT）的临床地位正面临前所未有的审视。四药联合方案能否取代早期移植？高龄与高危患者如何决策？哪些患者可以真正豁免移植？围绕这些核心议题，苏州大学附属第一医院傅琤琤教授基于最新循证证据与本中心长期实践，系统梳理了移植在当代骨髓瘤治疗中的价值边界与策略演进。

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PFS翻倍的硬核数据：早期移植的核心地位何以稳固？

傅琤琤教授：在当前新药、免疫靶向及新型免疫作用机制药物快速发展的背景下，即便诱导方案已升级至四药联合，早期一线移植巩固治疗仍处于核心地位，这主要得益于多项国际大型三期临床研究提供的强循证医学证据。

在三药联合时代，法国IFM 2009研究和美国DETERMINATION研究均一致表明，在可移植人群中，与单纯VRD方案诱导相比，联合早期移植可显著延长无进展生存期（PFS），其中不移植组中位PFS约为30个月，而移植组可达55至60个月，获益接近翻倍。进入四药联合时代，尽管D-VRD或Isa-VRD方案下不移植患者的中位PFS已提升至约8.4年，但基于英国国家人口模型的推算，联合早期移植后中位PFS预计可达12至17年，约15年左右，依然呈现翻倍以上的提升，进一步巩固了早期移植在疗效上的显著优势。

展望未来，随着双抗、三抗或CAR-T等新型免疫治疗前移至一线，MRD转阴率有望从当前的约70%进一步提高至90%甚至接近100%，届时早期移植的序贯地位或将面临调整，可能后移至后线。但就目前而言，早期移植仍被推荐，以本中心为例，可移植患者的一线移植率维持在60%至70%之间，且依托成熟的全程管理体系，移植前中后的管理流程较为完备。

此外，关于生活质量的考量，早期移植患者因疾病控制时间更长、主要治疗周期更短，通常在8个月内完成主体治疗并进入维持阶段，而不移植患者往往需持续用药约两年，因此移植组治疗更集中、无药间期更长，恢复正常生活与工作的比例也更高。从肿瘤治疗的整体原则出发，疾病控制越佳、治疗强度越能合理集中并尽早减停，患者的生活质量才越有保障，因而早期移植在改善长期生存的同时，亦有助于提升患者的整体生活质量。

打破年龄“天花板”：当“生理年龄”取代“数字年龄”成为决策标尺

傅琤琤教授：随着移植技术的不断改善，自体造血干细胞移植（ASCT）的可及边界正逐步扩大。以异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）为例，其禁忌年龄从早期的50岁逐步放宽至60岁，目前已扩展至70岁甚至更高龄段，反映出年龄界限的动态变化。
这一转变主要得益于两方面的进步：一是人类整体寿命延长及老年人群定义随时代演变，二是营养、锻炼及生活条件的改善使得65至75岁甚至更年长患者中相当一部分身体状况良好。因此，在当前临床实践中，绝对年龄已不再是决定移植与否的硬性指标，国内外移植指南均已取消具体的年龄上限，转而强调以生理年龄为核心进行评估，综合考量患者的器官功能、衰弱指数、营养状态及社会支持等多维指标。
以本中心为例，早在五年前已将移植年龄上限放宽至75岁以上，决策过程中尤为重视患者意愿、家属决策、主要脏器功能评估及体能状态评估。此外，本中心研究亦证实，临床衰弱指数对移植后无进展生存期和总生存期的影响显著超过实际年龄，因而以衰弱指数取代年龄界限，能够更精准地界定可移植人群，为高龄及伴合并症患者提供更科学的决策依据。

高危≠更需移植？重新定义强化治疗的尺度与获益人群

傅琤琤教授：关于高危细胞遗传学异常患者的移植策略，首先需明确高危定义本身随治疗进步而动态演变。以t(4;14)易位为例，传统上视为高危因素，但在2025年最新发布的CGS分型中已不再将其列为独立高危指标，其根本原因在于硼替佐米为基础的治疗方案有效改善了此类患者的不良预后，因此高危属性的判定必须结合整体治疗策略，若方案中未包含硼替佐米，该异常仍可能表现为高危特征。

在当前三药及含CD38单抗的四药方案联合移植巩固或非移植治疗的背景下，高危定义已发生重大变化，目前独立的高危因素仅剩17p缺失或TP53突变，此外需两个以上细胞遗传学异常同时存在（即双打击）方可认定为真正高危。然而需要强调，高危的评定必须建立在患者接受正规诊疗路径的前提下，若适合移植者未行移植，其高危评定本身可能存在偏差。同时需纠正一个常见误区，即高危患者应做移植、标危患者移植必要性相对较低——实际上，标危患者移植后的PFS和深度缓解获益往往更为显著，更可能实现功能性治愈及停药，因此不能因高危需强化治疗而削弱非高危患者的治疗强度。

对于高危患者的移植强化策略，应贯穿诱导、巩固和维持三个阶段：本中心开展的D-KRD四药诱导临床研究数据显示疗效优异；巩固阶段探索了移植联合CAR-T的协同策略，针对双打击以上高危患者，目前中位PFS在超过80个月随访时仍未达到，提示长期获益；维持治疗方面，在来那度胺基础上联合达雷妥尤单抗或蛋白酶体抑制剂的方案对高危患者更为合适。此类强化治疗的核心目标是追求深度缓解，即达到MRD阴性甚至10⁻⁶水平的MRD阴性，并持续维持该深度缓解状态，从而导向长期疾病控制乃至功能性治愈。

值得强调的是，上述强化策略——包括四药联合、移植联合CAR-T及其他联合模式——均未显著增加毒性、早期死亡率或降低生活质量，患者反而呈现出较高的生活质量，本中心多年来已通过系列临床研究系统针对高危患者开展专项管理。

豁免移植需谨慎：那些尚未被循证医学明确的决策陷阱

傅琤琤教授：关于哪些患者可以明确豁免移植、直接进入纯药物治疗路径，首先需要明确的是，目前真正适合豁免移植的人群主要是年龄较大的患者，通常界定为75岁以上，这类人群目前多采用以三药或四药为基础的非移植持续治疗方案，如Isa-VRD、VRD或DRD方案，其核心挑战在于需要完整完成长期治疗疗程，并做好慢病管理，因为高龄患者合并高血压、糖尿病等并发症的比例高达50%至70%，且常伴有肾功能不全、衰弱状态及社会支持不足等问题，长期用药过程中易因血液毒性、感染、胃肠道反应或脏器功能损伤导致治疗中断。

其次，对于部分年龄较轻但因脏器功能异常或活动性感染等暂时性因素无法早期移植的患者，临床策略并非直接豁免移植，而是保留其移植可能性，例如先行干细胞采集冻存，若后续疗效不佳或复发时再行移植，从而保留更多治疗选择。此外，需要高度警惕一种倾向，即对于诱导后达到深度缓解且无特别高危因素的患者，考虑豁免移植——对此下结论需极为慎重，因为“低危”的界定本身兼具生物学和细胞遗传学双重维度，且随分期标准更新而动态变化，例如既往按R-ISS定义的所谓低危人群中，实际可能纳入约10%的双打击高危患者，若检测不充分可能导致“功能性高危”被漏诊。

同时，诱导后深度缓解能否作为豁免移植的决策时间点目前尚无定论，因为长期生存获益的关键不仅在于是否达到深度缓解，更在于该深度缓解状态的持续时间（如持续超过一年）与PFS长期控制直接相关，而诱导后短期深度缓解尚不足以作为去移植的充分依据。因此，在目前缺乏明确循证依据的情况下，对于低危且诱导后达到深度缓解的患者，仍应按预定治疗路径推进，不宜轻易终止移植计划。

最后需要强调的是，即使在患者沟通和决策中可能将移植适当延迟，也应先行干细胞采集冻存，以保留未来治疗选择权、扩大治疗窗口，避免因早期决策丧失后续治疗机会。

责任编辑：肿瘤资讯-Mathilda
排版编辑：肿瘤资讯-Mia