转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）是前列腺癌疾病进展的终末阶段，骨转移在mCRPC中发生率超过90%[1]。骨转移引发的骨相关事件（SREs）包括病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗和骨手术需求等，严重损害患者的生活质量并缩短生存期。因此，骨转移的规范化管理是mCRPC综合治疗中不可或缺的核心环节。2026版中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南[2]在mCRPC骨转移治疗领域进行了多维度的更新升级，从骨靶向药物的规范化应用、安全性管理的细化，到骨靶向药物与系统治疗协同作用的明确，为临床实践提供了更加完善和精准的指导框架。基于此，【肿瘤资讯】特邀山东大学齐鲁医院陈守臻教授基于新版指南，对mCRPC骨转移治疗更新要点进行系统梳理。
本期特邀专家——陈守臻 教授
泌尿外科副主任、泰山学者青年专家
CSCO前列腺癌诊疗指南执笔专家组成员
中华医学会泌尿外科分会（CUA）青委会委员
中国医师协会泌尿外科医师分会（CUDA）膀胱癌学组委员
中国医师协会男科与性医学分会生殖器肿瘤学组委员
山东省医学会泌尿男生殖系肿瘤多学科联合委员会青委组长
山东省医学会泌尿外科分会青委副组长
以第一或通讯作者在PNAS、Cancer Research、Advanced Science等杂志发表SCI文章20余篇
主持国家自然科学基金、省重点研发计划等项目
获得山东省科技进步一等奖
骨转移：决定mCRPC患者预后的关键因素
骨转移是mCRPC患者预后不良的核心驱动因素之一。一项对1901例mCRPC患者的III期试验数据进行的多变量分析结果显示，最终模型纳入的15个候选变量中，12个有预后意义的变量中有7个是骨相关参数，因此该研究证实了骨相关参数是mCRPC患者总生存的主要预后因素[3]。此外，一项对561例mCRPC患者的纵向研究显示，骨转移病灶数量较多的患者，其无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）较短（HR 2.0，P < 0.001）[4]。
此外，SREs对于患者预后的不良影响也需要临床高度关注。在mCRPC疾病进程中，30%至50%的患者至少会经历一次SRE[5]，而SRE的发生与患者OS的显著缩短独立相关。一项纳入921例mCRPC患者的长期随访研究显示，发生SRE的患者中位总生存期（mOS）显著短于未发生SRE的患者[6]。因此，有效预防和延缓SRE的发生，是改善mCRPC患者预后和生活质量的关键治疗目标。
总之，骨转移不仅是mCRPC进展的重要标志，更是直接影响患者生存结局与生活质量的核心因素，临床对骨转移的管理不能停留在被动应对SRE，而需要将其贯穿mCRPC全程治疗，新版CSCO指南的更新也正是基于这一认知，对骨转移管理策略做出了全方位调整。
既往指南骨转移管理框架回顾
既往CSCO指南已建立了较为完善的mCRPC骨转移管理框架。指南指出mCRPC骨转移的治疗需要综合运用多种手段，除了常规系统治疗方案，综合治疗还包括骨靶向药物、外照射放疗以及骨科手术干预等。在上述多模态治疗体系中，骨靶向药物是骨转移患者综合治疗中的关键基石，而地舒单抗作为靶向RANKL的全人源单克隆抗体，凭借其明确的循证医学证据，被指南确立为mCRPC骨转移全程管理的I级推荐。一项纳入1,904例mCRPC骨转移患者的随机双盲III期研究，证实地舒单抗相较传统骨靶向药物可延缓首次SRE发生时间3.6个月，并将平均SRE数减少18%[7]。
然而，既往指南在以下方面仍存在提升空间：骨靶向药物的规范化应用路径有待细化，安全性管理策略需要更加清晰，骨靶向药物与系统治疗的协同价值尚未得到系统阐述。2026版指南正是针对这些关键领域进行了精准补充和系统升级。
2026版指南更新要点：三大核心升级引领mCRPC骨靶向治疗新方向
2026版CSCO前列腺癌诊疗指南在mCRPC骨转移治疗领域的更新可归纳为以下三个核心方向，从治疗理念、临床实践到综合管理层面实现了系统升级。
1. 治疗目标调整：从单纯管理SRE到兼顾SRE和患者整体预后
2026版指南最重要的理念更新在于mCRPC骨健康管理治疗目标的全面升级。指南将治疗目标明确为"预防及治疗骨相关事件，改善患者整体疗效和预后"，打破了既往仅关注SRE单一终点的管理思路，并将骨靶向治疗的临床价值从"并发症预防"拓展至"患者整体预后的改善"。这一治疗目标的重塑体现了CSCO指南对骨健康管理在mCRPC全程管理中核心地位的深刻认识，也就是骨靶向治疗不仅是被动应对SRE的"兜底"手段，更是主动改善mCRPC患者长期生存获益的战略性干预。
循证证据层面，COU-AA-302研究事后分析为这一治疗目标更新提供了关键支撑。该分析显示，阿比特龙±泼尼松基础上联合骨靶向药物可显著降低患者25%的死亡风险（HR=0.75，P=0.01），并延迟阿片药物使用时间和至ECOG体力状况恶化时间[8]。PEACE-3研究亚组分析进一步揭示了骨靶向药物的协同价值：在恩扎卢胺±镭-223基础上联合骨靶向药物，可显著延长患者无进展生存期（PFS）（26.91 vs. 13.24个月，HR=0.60）和总生存期（OS）（42.87 vs. 25.58个月，HR=0.56）。尤为值得关注的是，联合治疗组联用骨靶向药物的中位OS长达71.59个月，相较于未使用骨靶向药物的30.69个月，实现生存净增41个月[9]。上述证据一致表明，骨靶向药物在mCRPC综合治疗中的角色已超越传统的骨健康管理范畴，成为影响患者整体预后的关键治疗组分。基于PEACE-3研究的最新结果，此次指南也特别指出，所有接受镭-223治疗的患者都应同时使用骨保护剂。
2. 明确地舒单抗的规范化应用和安全性管理
2026版指南对地舒单抗在mCRPC中的规范化应用进行了更加系统和明确的指导。指南强调，从骨转移确诊开始，即使患者无症状，也应及时启动地舒单抗治疗，并贯穿治疗全程，建议每4周皮下注射120mg。这一"确诊即用，规律使用，贯穿全程"的规范化应用策略，旨在引导临床实践从"出现并发症后再干预"的被动模式转向"确诊即启动"的主动管理模式。
在安全性管理方面，2026版指南对下颌骨坏死（ONJ）的风险管理进行了细化。一项纳入8,963例实体瘤患者的系统综述显示，接受地舒单抗治疗的癌症患者ONJ总发生率为1.7%，科学预防可有效降低ONJ发生风险[10]。此外，使用地舒单抗的患者ONJ治愈率高于双膦酸盐，且治愈时间更快[10]。拔牙、口腔卫生不良、使用可移动设备和化疗等危险因素可能增加ONJ风险，因此指南强调治疗前应进行口腔科检查，并保持口腔卫生。这些细化推荐为临床实践中地舒单抗的安全、规范应用提供了清晰的路径指导。
3. 明确骨靶向药物在mCRPC整体治疗策略中的协同价值
2026版指南一个突出的进展是系统阐述了地舒单抗与抗肿瘤系统治疗的协同价值，并将骨靶向药物的临床应用价值从较为局限的"mCRPC骨健康管理"拓展到"mCRPC全程管理的关键环节"。从研究设计来看，COU-AA-302研究并未要求所有患者基线必须伴有骨转移，这为骨靶向药物的适用场景留出了相对灵活的空间。此外，本次指南新增的COU-AA-302事后分析证据的编排位置，也印证了这一治疗理念的更新趋势。尽管本次更新的COU-AA-302事后分析内容与传统仅用于骨健康管理的骨靶向药物相关，但该内容被归入mCRPC系统治疗的注释，而非独立的骨转移和SREs管理章节。因此，此次更新意味着骨靶向药物在mCRPC整体治疗策略中，有望从单一的“骨转移灶局部管理”升级为mCRPC综合治疗体系中的组成部分，最终助力实现mCRPC患者的全程全方位管理。
总结与展望
2026版CSCO前列腺癌诊疗指南在mCRPC骨转移治疗领域实现了从治疗理念到临床实践的全面升级。在治疗目标层面，从单纯管理SRE升级为兼顾SRE预防和患者整体预后改善的综合目标。在临床实践层面，明确了地舒单抗"确诊即用，规律使用，贯穿全程"的规范化应用策略，细化了ONJ等安全性管理的操作路径。在整合治疗层面，以COU-AA-302和PEACE-3亚组分析为循证基础，系统阐述了地舒单抗与系统治疗的协同价值，并在此基础上强化了骨转移MDT治疗模式。这一系列更新将有力推动我国mCRPC骨转移治疗从"单一维度的SRE预防"向"多维度整合的精准骨健康管理"迈进，并有望推动骨靶向药物向mCRPC全程管理的应用场景拓展。
临床实践中，对于确诊mCRPC骨转移的患者，应从骨转移确诊起即刻启动以地舒单抗为代表的规范骨靶向治疗，并贯穿全程，不应等待症状出现后才开始干预。对于适合接受镭-223治疗的骨转移患者，2026版指南指出所有接受镭-223治疗的患者都应同时使用骨靶向药物。同时，临床应重视骨靶向药物与新型内分泌治疗、核素治疗乃至PARP抑制剂等新型药物的协同整合，在MDT框架下制定个体化的综合治疗策略。展望未来，期待更多新型骨靶向药物的临床开发以及基于生物标志物的骨转移精准风险分层，能为进一步优化mCRPC骨转移管理策略提供更多循证依据和创新工具。
[1] 中华医学会泌尿外科学分会. 中国前列腺癌骨转移诊疗现状(蓝皮书)[J]. 中华泌尿外科杂志, 2025, 46(11): 801-815.
[2] 中国临床肿瘤学会(CSCO). 前列腺癌诊疗指南(2026版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2026.
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[4] Tait C, et al. Quantification of skeletal metastases in castrate-resistant prostate cancer predicts progression-free and overall survival. BJU Int. 2014 Dec;114(6b):E70-E73.
[5] 前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识(2021版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2021, 43(10): 1016-1026.
[6] Saad F, Gleason DM, Murray R, et al. A randomized, placebo-controlled trial of zoledronic acid in patients with hormone-refractory metastatic prostate carcinoma[J]. J Natl Cancer Inst, 2002, 94(19): 1458-1468.
[7] Fizazi K, Carducci M, Smith M, et al. Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study[J]. Lancet, 2011, 377(9768): 813-822.
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