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王峥嵘教授：MRONJ规范化诊疗与全病程预防——聚焦肿瘤患者的个体化管理

07月13日

整理：血液肿瘤资讯

来源：血液肿瘤资讯

药物相关性颌骨坏死（MRONJ）是肿瘤患者在接受抗骨吸收、抗血管生成等药物治疗过程中易诱发的严重并发症。由于其严重影响患者的生存质量与抗肿瘤进程，临床亟需建立一套涵盖“精准诊断、科学分期、分层管控及全程预防”的规范化应对体系。为助力广大医师优化临床决策，基于国内外最新权威专家共识,【肿瘤资讯】特邀台州恩泽医院王峥嵘教授，围绕MRONJ的疾病本质与高发风险、诊断与分期依据、个体化干预策略（如药物假期管控）以及以预防为主导的全病程管理路径，进行系统阐述与经验分享，详情如下。

王峥嵘

主任医师副教授

台州恩泽医院血液肿瘤内科
中国抗癌协会肿瘤遗传咨询师
中国抗癌协会骨髓抑制规范化管理学科建设项目专委会委员
中国医药教育协会腹部肿瘤医学综合康复分会委员
浙江省抗癌协会人工智能肿瘤诊疗专委会委员
浙江省抗癌协会肿瘤全程管理专委会委员
浙江省医学会肿瘤营养与治疗学分会青委
浙江省数理医学学会肿瘤精准诊治专委会委员
浙江省数理医学学会肿瘤姑息治疗专委会委员
HACO结直肠癌专委会常委
台州市抗癌协会肿瘤内科专委会常委
台州市抗癌协会肿瘤精准诊治专委会常委
擅长胃肠道肿瘤、妇科肿瘤、黑色素瘤、肉瘤、肺癌及罕见肿瘤综合治疗，擅长输液港植入、B超引导下局部治疗，溶瘤病毒局部注射，擅长化疗、靶向、免疫等治疗

探本溯源：MRONJ的定义、肿瘤患者高发机制与临床危害

王峥嵘教授：药物相关性颌骨坏死（MRONJ）是指患者正在或曾经接受抗骨吸收、抗血管生成或免疫调节剂治疗后，颌面部出现死骨暴露持续8周以上，且排除头颈部放疗及颌骨转移性肿瘤的严重并发症。流行病学数据显示，MRONJ的发病风险在不同人群中存在显著的数量级差异。骨质疏松患者口服双膦酸盐治疗时，MRONJ发生率仅为0.02%~0.04%；而恶性肿瘤患者在接受静脉抗骨吸收药物治疗时，发病率显著攀升至0.7%~9%，两者差距近200倍。若肿瘤患者在用药期间接受拔牙等牙槽外科手术，发病率可进一步升高至25%~28%^[1]。

肿瘤患者高发的核心机制涉及三个维度：首先是药物暴露强度远超常规，例如应用传统双膦酸盐或地舒单抗时，剂量常达常规治疗的10至12倍，且累积暴露时间更长；其次是同期联合化疗、激素及抗血管生成靶向药产生的协同毒性，进一步抑制骨代谢并损伤血管内皮；最后是晚期患者常合并营养不良或糖尿病，口腔环境差，易诱发感染。MRONJ不仅会导致持续性疼痛、反复溢脓和病理性骨折，严重感染还会迫使患者中断抗骨吸收及抗肿瘤治疗，最终危及肿瘤预后与整体生存质量^[2]。

抽丝剥茧：MRONJ的规范化诊断流程与核心依据

王峥嵘教授：MRONJ的诊断需严格遵循“用药史为前提、临床表现为核心、影像学为支撑、排除诊断为关键”的原则。首先必须明确患者存在抗骨吸收药物（如地舒单抗、双膦酸盐）、抗血管生成药物（如贝伐珠单抗、舒尼替尼、帕唑帕尼）或免疫调节剂（如甲氨蝶呤、依维莫司）的用药史。

在临床表现上，除死骨暴露等核心体征外，拔牙创面长期不愈、不明原因的颌骨隐痛或下唇麻木等早期临床表现需引起高度警惕。在影像学支撑上，临床首选锥形束CT（CBCT）或螺旋CT以清晰显示病变范围及上颌窦受累情况，全景片仅作初筛，磁共振成像（MRI）则主要用于评估骨髓水肿。

值得注意的是，2025年韩国多学科声明对传统标准进行了重要补充^[3]，明确指出若影像学已获取明确的死骨证据，即使病程不足8周也可确诊并尽早干预。此外，由于活检易加重局部坏死进程，通常不推荐将其作为常规诊疗手段。

标本兼治：基于中国临床实践的分期系统与手术指征

王峥嵘教授：结合我国临床实践，2023年中国专家共识推荐采用融合影像学与病变范围的“临床分类法”来精准指导手术^[2]。具体而言，0期患者无影像学异常，推荐保守治疗或局部清创；ⅠA期（局限牙槽区且分界明确）与ⅡA期（超牙槽区且无鼻窦炎）的首选方案同样是清创手术治疗；但对于ⅠB期（无明确分界线）、ⅡB期（伴上颌窦炎）的弥漫型死骨，以及累及颅底、眶底等重要结构的Ⅲ期病变，则必须采取下颌骨截断重建或上颌骨部分/全切除等积极手术方案。

治疗的核心原则在于病变范围越小越倾向保守或微创治疗，范围越大越趋向根治切除。2025年韩国声明进一步强调^[3]，即便对于Ⅰ期患者，若保守治疗无效也应及早实施手术。临床数据显示，单纯保守治疗的完全治愈率不足54%，而积极手术切除的治愈率可高达60%至90%。

权衡利弊：分层治疗策略与“药物假期”的科学管理

王峥嵘教授：在具体临床干预中，非手术治疗主要针对0期MRONJ、全身状况差无法耐受手术的晚期肿瘤患者，经验性抗感染首选阿莫西林克拉维酸钾联合甲硝唑，并辅以氯己定含漱。在辅助治疗方面，高压氧、己酮可可碱联合维生素E（PENTO方案）可作为改善局部血运的辅助手段，但AAOMS指南不推荐将其作为常规的一线治疗^[1]。需要特别注意的明确禁忌证是促骨愈合药物特立帕肽，因其存在潜在促癌风险，禁止用于肿瘤患者。对于存在死骨形成、反复感染、保守治疗无效或病变进展的MRONJ患者，手术成功的关键在于彻底切除所有坏死骨组织直至出现新鲜渗血面。

在全程管理中，“药物假期”的设定是平衡颌骨愈合与肿瘤进展的重要考量。针对传统静脉双膦酸盐，因其半衰期长、骨结合率高，且在骨中沉积可达十年，中国共识建议术前停药不小于1个月^[2]，而2025年韩国声明则建议停药长达6至12个月^[3]。相比之下，新型靶向药物地舒单抗半衰期短、作用可逆，其药物假期管理更为灵活可控，指南建议术前停药2个月即可。为了科学兼顾减弱骨抑制与规避反弹骨折的高风险期，建议将牙槽外科手术安排在末次注射地舒单抗后的3至4个月进行。患者术后需等待6至8周软组织完全愈合后方可恢复用药，全过程需由多学科共同评估，避免盲目长期停药。

防患未然：贯穿抗骨吸收治疗全周期的预防体系建构

王峥嵘教授：鉴于MRONJ治疗难度大且周期漫长，预防始终是降低发病率的重要手段，应贯穿于治疗的全生命周期。所有拟接受高剂量抗骨吸收治疗的肿瘤患者，建议在治疗开始前2至4周完成全面口腔检查与预处理，及时拔除无法保留的残根残冠，彻底治疗活动性牙周病，并完成全口洁治以消除创伤因素。在长期的用药期间，需建立每3至6个月的定期随访制度，尽量避免拔牙等有创操作；若确实无法避免，须在围手术期（术前1天至术后7天）预防性使用抗生素，并严格采用微创技术严密缝合^[2]。核心防病口诀为：“用药先查口，治牙再用药；全程护口腔，有创需谨慎”。

总而言之，MRONJ是肿瘤抗骨质吸收及靶向治疗过程中“可防、可认、可规范治疗”的并发症。临床管理的关键在于将预防关口前移至抗肿瘤治疗前，完成口腔健康优化。通过实施非特异性症状的早期识别、影像学精准诊断、科学的临床分期施治，并建立肿瘤科、口腔颌面外科、感染科等多学科协作模式（MDT），平衡肿瘤治疗与MRONJ管理的风险。通过规范化的预防与诊疗，可大幅降低MRONJ的发生率，显著改善患者的生活质量与肿瘤预后。

参考文献

[1]. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, Carlson ER, Ward BB, Kademani D. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws-2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;80(5):920-943. doi: 10.1016/j.joms.2022.02.008. Epub 2022 Feb 21. PMID: 35300956.
[2]. 何悦,陈珩,安金刚,等.药物相关性颌骨坏死临床诊疗专家共识[J].中国口腔颌面外科杂志,2023,21(4):313-325.DOI:10.19438/j.cjoms.2023.04.001.
[3]. Kim JW, Kong SH, Kim JY, et al. Medication-related osteonecrosis of the jaw: an evidence-based 2025 position statement from a Korean multidisciplinary task force. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg. 2025;51(6):333-353. doi:10.5125/jkaoms.2025.51.6.333

责任编辑：肿瘤资讯-Grady
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS