乳腺癌骨转移是晚期乳腺癌管理中常见且影响深远的临床问题。其危害并不仅限于骨痛本身，更在于可能引发病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗、骨手术等骨相关事件（SRE），进而显著影响患者活动能力、生活质量及后续系统治疗连续性。随着乳腺癌患者生存期不断延长，骨转移管理也逐渐从单纯止痛和局部处理，走向围绕风险识别、局部控制、系统治疗、骨保护治疗和长期随访的综合管理阶段。
在这一过程中，多学科诊疗（MDT）模式的重要性日益凸显。对于乳腺癌骨转移患者而言，治疗决策往往涉及肿瘤内科、骨科、放疗科、影像科等多个环节。如何在病理性骨折或脊髓压迫等严重并发症发生前精准识别风险？如何实现局部干预与系统治疗、骨保护治疗的协同布局？如何让骨转移管理从“出事后补救”真正前移到“出事前预防”？这些问题已成为当前乳腺癌骨转移规范化诊疗中的关键命题。
围绕乳腺癌骨转移MDT管理的必要性、关键节点及未来优化方向，【肿瘤资讯】特邀哈尔滨医科大学附属肿瘤医院李大林教授结合临床实践进行深入解读。
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
肿瘤概论教研室副主任
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员
中国医疗国际交流促进会乳腺疾病分会青年委员
中国医促会循证分会临床研究学组委员
黑龙江省慢性病管理学会乳腺疾病分会主任委员
黑龙江省保健国际交流促进乳腺疾病专业委员会副主任委员
黑龙江省医促会乳腺癌学组副主任委员
黑龙江省抗癌协会肿瘤转移专业委员会委员
黑龙江省医师协会乳腺疾病专业委员会常务委员
黑龙江省医学会肿瘤营养代谢与治疗分会基层医师学组组长
黑龙江省医学会肿瘤微创分会秘书长
黑龙江省中西医结合学会乳腺病专业委员会副主任委员
哈尔滨市医学会整形美容整形与修复重建委员会副主任委员
骨转移兼具隐匿性、结构性风险与系统性影响，MDT管理势在必行
李大林教授：乳腺癌骨转移之所以非常需要多学科综合诊疗协作，也就是MDT，不仅因为它在晚期乳腺癌中非常常见，更因为它具有隐匿性、结构性风险和系统性影响这三重特征。
从临床表现来看，骨转移并不总是以明显骨痛作为起始信号。部分患者在影像学明确诊断前，可能已经经历了较长时间的潜伏期。一旦疾病进入持续性骨破坏阶段，病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗和骨手术等骨相关事件风险就会显著增加。尤其对于存在恶性、隐匿性压迫风险的患者而言，既往综合临床研究提示其总体预后较差，部分研究报道其中位总生存期仅为3—7个月[1]。这也解释了为什么很多骨转移相关并发症，本质上是窗口期短、后果严重的急性问题。
从病理生物学角度看，骨转移并不是肿瘤细胞到了骨头上这么简单，而是经历了相对完整的演进过程。肿瘤细胞进入骨微环境以后，可能经历较长时间的休眠和适应，随后进入病理性骨髓重塑阶段，最终在骨微环境中形成持续放大的恶性循环。在这一过程中，RANK/RANKL通路是破骨细胞激活的核心调控轴。肿瘤细胞、成骨细胞及基质细胞共同推动RANKL上调，继而激活破骨细胞，导致骨质吸收增强、骨结构破坏加速，并进一步释放促进肿瘤生长的相关因子，反过来促进转移灶进展。
也就是说，骨转移既是局部结构问题，也是肿瘤生物学问题。这正是MDT价值最集中的地方。
传统单学科诊疗模式往往容易聚焦于“某一个科室能做什么”。例如，肿瘤内科关注系统治疗，放疗科关注骨痛控制，骨科关注骨折风险和手术处理。但骨转移患者真正需要的，是围绕同一个临床目标进行协同决策。影像科需要判断病灶位置和风险等级，骨科需要评估是否存在力学失稳或预防性固定指征，放疗科需要判断局部控制和止痛治疗的时机，肿瘤内科则需要完成系统治疗与骨保护治疗之间的衔接。
因此，MDT的核心并不是简单让参与科室变多，而是让风险识别、治疗排序和干预时机变得更加准确。我们希望通过MDT，把骨转移管理尽可能从“出事后补救”前移到“出事前预防”。
抓住诊断分层、局部干预、骨保护治疗与随访闭环四大节点，推动规范化管理落地
李大林教授：从临床实践出发，乳腺癌骨转移患者进入MDT流程后，我认为有四个关键节点尤其值得重视。
第一个节点，是诊断确认与结构风险分层。影像评估不能只回答“有没有骨转移”，更要回答“风险有多高”。骨扫描适合用于全身筛查，但特异性有限；CT对于判断骨皮质破坏、成骨性或溶骨性改变，以及承重骨结构受损具有较高价值；MRI，也就是核磁检查，对于脊柱转移、骨髓浸润，以及神经根或脊髓受压评估更有优势。
真正有价值的影像结论，应当明确病灶是单发还是多发，是否累及股骨、椎体、骨盆等高风险部位，是否存在即将发生病理性骨折或脊髓压迫的风险。这些信息会直接决定患者后续是以内科综合治疗为主，还是需要骨科或放疗科优先开展局部干预。
第二个节点，是局部干预时机判断。对于负重骨病灶、Mirels评分较高、椎体稳定性受威胁，或者已经出现神经压迫先兆的患者，局部治疗时机往往直接决定结局。很多患者真正被改变预后的关键，不一定是某一个全身药物方案，而是有没有在病理性骨折或截瘫发生之前，及时完成预防性固定、减压或局部放疗。
因此，MDT的一个核心任务，就是把影像报告中对局部并发症风险的描述，转化为可执行的干预计划。什么时候需要骨科介入？什么时候需要放疗？是否需要先处理局部风险再启动或调整系统治疗？这些都需要多学科共同判断。
第三个节点，是系统治疗与骨保护治疗的协同布局。ASCO指南建议乳腺癌骨转移患者应用骨保护药物，包括双膦酸盐和地舒单抗。这里尤其值得强调的是，骨保护治疗不应等到患者出现明显疼痛或已经发生SRE后才启动，而应作为确诊骨转移后的标准管理组成部分。
循证医学证据显示，在乳腺癌骨转移患者中，相较于唑来膦酸，地舒单抗在头对头III期研究中可使首次SRE发生风险降低18%，并使首次及后续多次SRE风险降低23%。进一步整合分析显示，地舒单抗还可将首次SRE中位发生时间延长至27.7个月，较唑来膦酸推迟约8.2个月[2-3]。与此同时，地舒单抗采用皮下注射给药，使其在长期管理场景中更具便利性。
第四个节点，是长期随访与安全性闭环管理。骨保护治疗启动并不意味着管理流程结束。口腔评估、钙和维生素D补充、低钙血症监测，以及颌骨相关不良事件风险管理，都应纳入常规路径。MDT在这里的价值，是让肿瘤科、口腔科、护理团队和药学团队形成真正连续的管理链条，而不是各自为战。
MDT应从复杂病例讨论走向常规管理机制，推动骨转移干预进一步前移
李大林教授：结合当前国内临床实践，我认为未来乳腺癌骨转移MDT管理最需要优化的一点，是把MDT从复杂病例讨论机制，进一步升级为前移化、常规化的管理机制。
目前，相当一部分患者仍然是在发生病理性骨折，甚至脊髓压迫之后，才真正被纳入骨转移规范化管理流程。实际上，这个时间点已经偏晚。更理想的路径是，一旦患者确诊骨转移，尤其是合并高风险骨病灶，就应尽早进入MDT流程，把风险控制和预防性干预做到前面。
第二个需要优化的方向，是把MDT目标从处理局部并发症，进一步扩展到维护整体治疗持续性。骨转移患者的长期获益不仅取决于肿瘤负荷本身，也取决于骨骼力学稳定性、活动能力、疼痛负担，以及SRE是否会打断后续全身治疗。对于长生存患者而言，能够避免骨折、避免截瘫、避免因SRE住院或手术，往往直接关系到系统抗肿瘤治疗能否持续推进。
因此，骨保护治疗在MDT中的角色不应被视为附属支持治疗，而应纳入整体治疗战略。只有将系统治疗、局部治疗和骨保护治疗同步规划，才能真正减少骨相关事件对患者后续治疗节奏和生活质量的破坏。
第三个值得关注的方向，是进一步把我们对骨微环境与全身治疗反应之间关系的认识，转化到乳腺癌骨转移的临床管理中。近年来，越来越多研究提示，骨转移并非单纯的局部病灶。2025年发表于Cancer Cell的相关研究显示，骨转移可通过促进骨桥蛋白OPN释放，在全身层面诱导骨外病灶形成更偏“冷肿瘤”的免疫抑制状态，从而削弱免疫检查点抑制剂疗效[4]。这一发现提示，骨内RANKL相关恶性循环不仅参与骨破坏，也可能通过RANKL-OPN轴影响全身抗肿瘤免疫。因此，在乳腺癌尤其是三阴性乳腺癌（TNBC）等已进入免疫治疗时代的亚型中，针对骨微环境的干预有望不只是降低骨相关事件风险，还可能通过改善免疫微环境，增强免疫检查点抑制剂的治疗获益。这也为未来探索骨靶向治疗与免疫治疗联合策略提供了重要依据。
由此带来的启发是，抑制RANK通路的治疗未来可能不仅有助于减少SRE，还有望在一定程度上改善系统治疗环境。这也是近年来地舒单抗被越来越多讨论其免疫增效潜力的背景。当然，这一方向目前仍主要基于基础和转化研究，临床层面仍需要更多前瞻性研究加以验证。
所以，MDT未来更深层的价值，不只是让乳腺癌骨转移患者从单点对症处理，进入局部与全身协同管理阶段；更重要的是，它可能帮助我们真正实现治疗理念的升级，也就是从多学科互补走向对整体治疗生态的重塑。
当影像分层、局部干预、系统治疗、骨保护治疗和长期随访真正被整合在同一路径中，乳腺癌骨转移患者会更有可能同时获得更长的生存期、更好的功能状态和更稳定的生活质量。
1. Candido PBM, Peria FM, Pinheiro RP, Costa HRT, Defino HLA. Outcomes and survival of spinal metastasis with epidural compression. J Craniovertebr Junction Spine. 2021 Jul-Sep;12(3):287-293.
2. Stopeck AT, Lipton A, Body JJ, Steger GG, Tonkin K, de Boer RH, Lichinitser M, Fujiwara Y, Yardley DA, Viniegra M, Fan M, Jiang Q, Dansey R, Jun S, Braun A. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5132-9.
3. Lipton A, Fizazi K, Stopeck AT, Henry DH, Brown JE, Yardley DA, Richardson GE, Siena S, Maroto P, Clemens M, Bilynskyy B, Charu V, Beuzeboc P, Rader M, Viniegra M, Saad F, Ke C, Braun A, Jun S. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: a combined analysis of 3 pivotal, randomised, phase 3 trials. Eur J Cancer. 2012 Nov;48(16):3082-92.
4. Cheng JN. et al. Cancer Cell. 2025;43(6):1093–1107.e9
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