近年来，随着精准医学理念的不断深化，乳腺癌诊疗已全面步入“慢病化”和“全程管理”时代 。在这一背景下，如何落实规范化与个体化诊疗、应对长生存期带来的多原发肿瘤挑战，以及探索未来的转化研究方向，成为了临床关注的焦点。为此，【肿瘤资讯】特邀吉林大学第一医院吕铮教授，结合吉林省的临床现状，深度分享乳腺癌复杂病例管理与转化研究的独到见解。
吉林大学第一医院副主任
2010年博士毕业于北京协和医学院医科院肿瘤医院肿瘤内科，擅长乳腺癌的诊治
主持包括国家自然基金项目及省科技厅课题5项，发表SCI及中华核心系列文章十五篇！
参与国际、国内多中心临床研究三十余项
中国抗癌协会多原发和不明原法肿瘤康复委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复会委员会常委
中国抗癌协会中西整合乳腺癌委员会常委
中国抗癌协会肿瘤原发灶不明委员会委员
北京乳腺病防治学会肿瘤免疫分会副主任委员
中国抗癌协会第六届肿瘤临床化疗专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会委员
中国医药生物技术协会医药生物技术临床应用专业委员会委员
吉林省乳腺癌质量控制专家委员会委员
吉林省健康管理学会-乳腺疾病专业委员会委员
吉林省健康管理学会临床肿瘤专业委员会暨医联盟委员
第一届吉林省研究型医院学会肿瘤学专业委员会委员
吉林省生命关怀协会肿瘤心理专业委员会副主任委员
立足临床现状，深化规范化与个体化精准施治
吕铮教授：乳腺癌是目前女性发病率首位的恶性肿瘤。目前，绝大多数（约90%）的乳腺癌患者在初诊时处于早期，整体治愈率较高，但在部分地区，诊疗率或治愈率仍有待进一步提升。同时，仍有约10%的患者初诊即为晚期，且部分早期患者在疾病发展的不同阶段会出现复发转移。作为吉林省的质控单位，吉大一院肿瘤科始终致力于提高省内乳腺癌的规范化诊疗水平。在深化规范化诊疗与落实质量控制方面，吉大一院始终坚持早期预防、早期筛查、早期治疗的“三早”策略。我们不仅关注手术和化疗的规范性，更强调在分子分型指导下精准落实内分泌、靶向及免疫治疗，确保患者的方案经得起临床指南的推敲。我们会积极组织学习国内外的先进指南与共识，参与相关权威机构的巡讲，将规范化诊疗理念向基层推广，并每年定期进行严格的质控检查，从病历书写、诊断准确率到治疗用药规范性，多维度考核医生的诊疗水平。
在推进多学科协作（MDT）与深化个体化精准施治方面，当下乳腺癌治疗已进入“精细化”时代。我们院内组建了不同形式的MDT团队，不仅整合了乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、病理科及影像科等核心科室，还纳入了心理、营养、生育保护及不良反应管理等支持科室。通过这种模式打破学科壁垒，特别是在处理局部晚期或寡转移患者时，能够全方位、全周期地为患者提供精准的个体化治疗方案。同时，我们倡导的“全程管理”不仅是时间的延长，更是维度的扩展。以晚期乳腺癌常见的骨转移为例，其发生率高达约70%，为此我们建立了标准化的筛查路径，对高危人群定期进行ECT或PET-CT检查，力求在无症状期发现病灶，将治疗关口前移，从而实现从单纯“延长生存”向“高质量生存”的跨越。
应对长生存挑战：多原发肿瘤的“排兵布阵”与获益最大化
吕铮教授：随着治疗手段的进步，我们在临床上确实观察到双重甚至多重原发肿瘤的发生比例在逐步上升。在漫长的诊疗过程中，乳腺癌合并肺癌、消化道肿瘤或妇科肿瘤等情况屡见不鲜。在处理这类复杂病例时，“实现获益最大化”是我们临床决策的核心原则。精准定性是前提，多原发肿瘤管理的核心在于“定性”。我们不能形成惯性思维，将所有新发病灶都简单归因为乳腺癌转移，必须依托精准的病理活检及分子检测（如NGS二代测序）进行鉴别。例如，肺部结节是乳腺癌肺转移还是原发性肺癌，其系统治疗路径截然不同，一旦误判将直接影响患者预后。
在明确诊断后，我们需要遵循“轻重缓急”原则，评估不同肿瘤对患者生命及器官功能的威胁程度，优先处理风险更高、疾病进展更快的肿瘤问题。同时，必须规避毒性叠加，寻求“异病同治”。在联合治疗时，我们要高度警惕药物的叠加毒性风险，如心脏毒性、肝肺毒性及骨髓抑制，以保障患者的生活质量。随着新型药物的问世，我们尽量选择能兼顾两种肿瘤的“一箭双雕”方案。例如，若不同肿瘤存在共同的生物标志物（如NTRK突变或PD-L1阳性），我们可以采用相应的靶向或免疫治疗。此外，某些靶向TROP2的ADC药物，也能在处理多原发肿瘤时提供便利。
在关注躯体疾病的同时，身心状态密不可分。骨转移是导致乳腺癌患者生活质量下降的重要原因，病理性骨折等骨相关事件（SREs）不仅带来躯体损害，还会诱发焦虑和抑郁。因此，在康复与长期管理阶段，骨健康维护至关重要。临床研究显示，地舒单抗可将患者首次SRE发生时间显著推迟18%，并将多次SRE的发生风险降低23%[1]。其每4周一次的皮下注射方式且不经肾脏代谢，极大地提升了治疗的便利性与安全性，为患者“无痛、无折”的长期生存提供了坚实保障。
科研反哺临床：探索未来复发转移性乳腺癌的转化研究新方向
吕铮教授：从我个人的角度来看，未来3到5年内，有几个转化研究方向极具改变临床实践的潜力。首先是基于分子动态演变的适应性治疗。我们将逐渐从“基于影像学进展的被动换药”转变为“基于分子学变化的提前主动干预”。例如，近期ASCO大会上公布的SERENA-6研究证实，当患者血液中监测到ESR1突变时，在影像学发生进展前及时更换为针对该突变的口服SERD类药物，能够显著延长患者的无进展生存期。这种及时的动态调整策略，将为患者带来更大的生存获益。其次是基于多组学数据的精准预测模型。未来，我们将整合免疫组学、转录组学、代谢组学、蛋白质组学以及影像组学等多维度数据，建立精准的预测模型。这能帮助我们在治疗前就对人群进行精细化分层，明确哪些患者更适合免疫治疗、哪些更适合特定靶向药物的联合，从而真正实现治疗前的高效指导。
此外，从系统免疫的角度来看，骨微环境的转化研究也取得了突破性进展。过去我们多将骨转移视为局部破坏，但越来越多的证据表明，骨转移本身可能是削弱全身免疫治疗疗效的重要因素[2-3]。例如，在CheckMate 9LA研究中，伴有骨转移的非小细胞肺癌患者，其免疫联合治疗的中位总生存期显著下降。最新发表于Cancer Cell 的研究进一步揭示了机制[4]：肿瘤微环境中的破骨细胞可被重编程，大量分泌骨桥蛋白（OPN），诱导远端肿瘤形成“免疫冷环境”，从而抑制全身抗肿瘤免疫应答。基于这一机制，地舒单抗作为RANKL抑制剂，不仅能发挥“护骨”作用，其抑制破骨细胞活化的功能，有望从源头阻断“骨转移—免疫抑制”的恶性循环，发挥类似“免疫增效剂”的作用。目前临床观察已初步提示，其联合免疫治疗能实现“1+1>2”的潜在生存获益，这无疑是未来极具价值的转化研究焦点之一。
[1] Alison T Stopeck, Allan Lipton,Jean-Jacques Body, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study.J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5132-9. doi: 10.1200/JCO.2010.29.7101. Epub 2010 Nov 8.
[2]Paz-Ares, L., Vicente, D., Tafreshi, A., Robinson, A. G., Soto Parra, H., Mazières, J., ... & Reck, M. (2021). First-line nivolumab plus ipilimumab combined with two cycles of chemotherapy in patients with non-small-cell lung cancer (CheckMate 9LA): an international, randomised, open-label, phase 3 trial. The Lancet Oncology, 22(2), 198–211
[3] Anglin, C., Quon, H., Leighl, N. B., Bradbury, P. A., Shepherd, F. A., Tsao, M. S., ... & Linton, A. (2023). Impact of Bone Metastasis in Stage IV Non–Small Cell Lung Cancer Treated With Durvalumab and Tremelimumab With or Without Chemotherapy: A Retrospective Analysis of the CCTG BR.34 Trial. JCO Oncology Advances, Published online February 24, 2023.
[4]Cheng JN, Jin Z, Su C, Jiang T, Zheng X, Guo J, Li X, Chu H, Jia J, Zhou Q, Ding X, Zhang Y, Xu S, Dong F, Zhang Q, Yang X, Yang T, Cheng X, Zha H, Chen D, Wan YY, Liu X, Ye L, Tang H, Symonds ALJ, Li QJ, Jia Q, Zhu B. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025 Jun 9;43(6):1093-1107.e9.
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