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从“经验驱动”向“生物学决策”跨越：2026版CBCS BC乳腺癌外科治疗新篇章全景前瞻

02月20日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着系统治疗药物的飞速更迭，乳腺癌的外科治疗已不再是孤立的局部干预，而是深度嵌入于“全身管理”的大格局之中。2025年见证了乳腺外科向精准、微创及个体化方向的持续迈进，而即将发布的《2026版CBCS乳腺癌诊疗指南与规范》（以下简称“小红书”）更是承载了学界对未来局部治疗范式的最新思考。作为指南外科章节的核心撰写者之一，复旦大学附属肿瘤医院杨犇龙教授在近期学术巡讲中，对2026版“小红书”外科部分的更新进行了深度剧透。杨教授指出，乳腺外科正处于一个“降阶梯”与“升阶梯”并行的交汇点：在低危人群中探索手术豁免，在特定高危或晚期人群中确立外科介入的“金标准”。这不仅是手术技巧的演进，更是外科治疗逻辑从“切除范围”向“生物学获益”的根本性跨越。

降阶梯的终极探索：从“导管原位癌手术豁免”开启局部治疗新纪元

在乳腺癌外科治疗的降阶梯历程中，最引人注目的突破莫过于“豁免手术”理念的正式落地。杨犇龙教授在报告中明确提到，2026版指南将在导管原位癌（DCIS）领域迈出里程碑式的一步，率先将“豁免手术”作为特定低危人群的可选方案。这一重大更新的底气主要源于国际重磅研究COMET试验的长期随访结果。

COMET研究旨在探讨低风险DCIS患者能否通过“主动监测”替代常规手术治疗。杨教授深度解析了该研究的逻辑框架，其入组人群画像极其精准：年龄40岁以上、空芯针穿刺确诊为低中级别、激素受体阳性且HER2阴性的DCIS患者，且严禁伴有任何微浸润成分。该研究设立了一个极具挑战性的终点——同侧浸润性癌累积发生率。值得注意的是，COMET研究的结果显示，动监测组非劣于常规手术组。

杨教授指出，由于穿刺活检存在对浸润成分低估的风险，常规手术组在术后病理中往往会发现更多被“低估”的浸润性癌，其发生率甚至达到5.9%至8.7%。相比之下，主动监测组在不立即干预的情况下，其浸润性癌转化率仅为4.2%左右。这一数据有力地证明了，对于经过严密评估的低危DCIS，手术豁免具有生物学上的可行性。尽管如此，杨教授依然保持了外科医生的严谨，他强调指南目前仅将此列为“可选”，并要求必须在具备高水平影像随访和穿刺评估能力的中心开展，同时需密切关注长期的浸润转化风险。

保乳治疗的精准扩容：多中心病灶与佩吉特病的“降阶”底气

在保乳手术（BCS）领域，2026版指南同样通过吸收最新的临床证据，进一步拓宽了保乳的适应症边界。长期以来，同侧多病灶乳腺癌被视为保乳的相对禁忌，但杨教授介绍，基于Z1102研究的前瞻性数据，这一认知正在被重塑。

Z1102研究证实，对于同侧存在2-3处病灶、间距超过2厘米但局限于两个象限内的患者，只要能够实现每一处肿块的阴性切缘，并序贯标准的辅助放疗，其5年局部复发率仅为3.1%，远低于学界预设的8%安全阈值。这一发现直接推动了指南对多病灶保乳的松绑。与此同时，针对乳头佩吉特病（Paget's disease），指南亦将保乳指征由“谨慎”修正为“可行”，前提是病理证实未广泛侵犯乳头后方导管且能实现切缘阴性。

关于保乳切缘的定义，杨教授特别提到了目前临床关注的“同侧复发后的二次处理”。以往对于保乳术后复发的患者，全乳切除往往是唯一选择。但2026版指南在参考RTOG 1014等研究后，提出对于复发灶孤立（小于3cm）、距离前次手术一年以上且非多中心复发的患者，可以尝试二次保乳。这一更新充分体现了“以患者为中心”的理念，力求在不牺牲肿瘤安全性的前提下，最大化保留患者的形体完整度。

腋窝管理的逻辑重构：

降阶背景下的精准平衡与SLNB豁免

腋窝手术的降阶梯是近年来全球乳腺外科争议最大的领域。2025年圣安东尼奥乳腺癌大会（SABCS）再次聚焦于腋窝处理的价值。杨犇龙教授在报告中通过分析INSEMA、SOUND等重磅研究，详细阐述了指南对豁免前哨淋巴结活检（SLNB）的审慎态度。

INSEMA研究结果提示，对于T1-2、临床影像学评估淋巴结阴性的早期保乳患者，豁免SLNB在生存获益上并无损失。然而，杨教授敏锐地指出了外科与内科在这一问题上的“需求错位”：外科医生追求微创，希望尽可能减少腋窝清扫及SLNB带来的水肿风险；但内科医生则日益依赖精确的淋巴结枚数来决策是否使用阿贝西利、德曲妥珠单抗等强化辅助治疗药物。

为了平衡这一矛盾，2026版指南对豁免SLNB给出了极其苛刻的限定：主要推荐于绝经后、激素受体阳性、HER2阴性且肿瘤直径小于2厘米（T1N0）的极低危人群。对于年轻患者或具有高危生物学特征的人群，SLNB依然是评估分期及指导后续全身强化治疗不可替代的手段。这种“差异化管理”的逻辑，确保了降阶梯治疗不以牺牲精准分期为代价。

理性升阶梯：晚期乳腺癌局部治疗与预防性切除的中国标准

与上述降阶梯措施形成鲜明对比的是，2026版指南在晚期（IV期）乳腺癌原发灶手术及预防性切除方面，首次制定了详尽的“升阶梯”指引。杨教授指出，这并非鼓励盲目手术，而是基于高水平循证证据的“理性进击”。

针对四期乳腺癌，既往回顾性研究（如SEER数据库、Meta分析）曾显示原发灶手术可降低1/3的死亡率，但前瞻性研究如TBCRC 013却给出了阴性结果。为此，杨教授提出了外科介入四期乳腺癌的“六大金标准”：1. 肿瘤负荷小且为寡转移；2. 全身治疗反应极佳（PFS超过同类患者中位时间）；3. 预期生存期长（>2年）；4. 一般状况良好；5. 患者手术意愿强烈；6. MDT讨论通过。杨教授强调，四期手术的目的必须明确为“姑息性”而非“根治性”，旨在增加局控或改善生活质量。

在预防性切除（CPM/BPM）领域，指南亦给出了重磅更新。基于国际协作组对年轻致病性BRCA突变携带者的研究，对侧乳腺预防性切除可显着改善OS（总生存期）和乳腺癌相关生存率。因此，指南明确建议：对于携带BRCA1/2等致病性突变或患有广泛原位癌、重度不典型增生的极高危女性，可以考虑预防性切除并建议同步行即刻重建。杨教授特别提醒，由于预防性全乳切除在法律及伦理层面涉及致残性争议，外科医生必须确保患者充分知晓风险，并强烈建议联合重建手术以保护患者的躯体完整感。

肿瘤整形与重建技术的精进：容积替代与大分割放疗的协同

在肿瘤整形保乳（OPS）和乳房重建领域，2026版指南亦完成了多项技术细节的优化。杨教授介绍，OPS技术已不再受限于“缺损占腺体50%”的教条，只要存在畸形风险，即可灵活运用容积移位（Level 2技术，如缩乳上提术）或容积替代技术。容积替代技术中，指南新增了包括肋间动脉穿支皮瓣（ICAP）、胸外侧动脉穿支皮瓣（LTAP）及前锯肌皮瓣在内的多种供区选择，旨在为不同体型的患者提供最精准的修补方案。

在重建患者的术后管理方面，指南采纳了RT-CHARM研究的最新结论，推荐对于行即刻重建（尤其是假体重建）的患者，辅助放疗优先采用大分割技术。研究证实，大分割放疗在不增加假体包膜挛缩及感染风险的前提下，能显着缩短疗程，并为45岁以下的年轻患者提供更好的生活质量评分。这一从“传统分割”向“大分割”的转变，是外科技术与放疗技术深度协同的典型案例。

结语

杨犇龙教授通过对2026版“小红书”外科章节的深度剖析，向学界传达了一个核心信号：乳腺外科正在告别单纯的“切除时代”，步入一个以生物学行为为导向的“精准时代”。无论是DCIS手术豁免的先锋尝试，还是四期手术六大准则的理性约束，亦或是重建与放疗技术的深度融合，其背后都体现了对生存质量与肿瘤安全的极致权衡。正如杨教授所言，外科手术的“加减法”必须建立在高质量循证医学证据之上。随着2026版指南的正式发布，中国乳腺癌局部治疗将迎来一个更加规范、精准且富有温度的新阶段，为患者重塑治愈希望。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Vickey