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从“豁免手术”到“精准升阶”：重塑乳腺癌外科治疗的“减法”与“加法”

02月13日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在乳腺癌的全程管理中，外科手术作为局部治疗的核心，始终处于“降阶梯”与“精准化”变革的前沿。过去二十年，外科医生的使命已从“切除范围越大越好”转向“在保障肿瘤安全性前提下，以最小代价换取最大获益”。近期，复旦大学附属肿瘤医院杨犇龙教授在学术巡讲中，就即将发布的2026版《CBCS乳腺癌诊治指南与规范》（下称“小红书”）外科更新要点进行了权威前瞻。

杨犇龙教授指出，2026年版指南的外科更新不仅涵盖了导管原位癌（DCIS）豁免手术、前哨淋巴结活检（SLNB）降阶梯等前沿热点，更首次对晚期乳腺癌局部治疗、预防性切除等长期处于灰色地带的“升阶梯”领域给出了中国方案。这标志着乳腺癌外科治疗正从单纯的“术式改进”，跨越到基于分子分型与生物学行为的“决策重构”。本文将深入解析杨教授报告中的核心逻辑，探讨外科治疗在“降阶”与“升阶”平衡中的最新趋向。

降阶梯的终极探索：

从“缩小切除”到“尝试豁免手术”

在外科领域，降阶梯一直是主旋律，但“豁免手术”四个字此前极少在临床指南中以正式形式出现。杨犇龙教授在报告中明确提到，2026版指南中终于出现了“豁免手术”这一表述。虽然其推荐级别尚处于“可选”范畴，且仅针对极低风险的导管内癌（DCIS），但这无疑是外科理念的一次重大突破。

这一更新的基石是发表在《JAMA》上的COMET研究。该研究锚定了30岁以上、雌激素受体（ER）阳性、HER2阴性且组织学级别为低中级别的低风险DCIS患者。研究对比了常规手术治疗组与主动监测组。结果显示，在两年的同侧浸润性癌累积发生率这一指标上，主动监测组与手术组的同侧浸润癌发生率无显著差异，达到非劣效。杨教授分析指出，手术组数据偏高，很大程度上是因为手术切除发现了穿刺低估的浸润成分。尽管如此，研究证明了在严密随访下的主动监测对于低危DCIS具有非劣效性。

杨教授同时审慎地提醒，在中国临床实践中，豁免手术仍需权衡。频繁的空芯针穿刺配合高密度的影像随访，与一个局麻下的小手术相比，究竟哪个对患者的负担更小？这不仅是技术问题，更是社会伦理与医患沟通的综合博弈。因此，指南将其列为“可选”，旨在为临床医生在面对极高龄、合并症严重或有强烈保乳意愿的低风险DCIS患者时，提供权威的路径参考。

局部治疗的微创演进：

多中心病灶保乳与腔镜重建的中国证据

在保乳治疗方面，2026版指南对传统禁忌证进行了细化与修正。杨教授指出，长期以来，多中心病灶被视为保乳的相对禁忌。然而，随着放疗技术与系统治疗的进步，这一门槛正在降低。

梅奥医学中心的Z1102研究为此提供了证据。该研究针对40岁以上、同侧有2-3处间距超过2厘米病灶的患者实施保乳。结果显示，在确保切缘阴性的前提下，5年局部复发率仅为3.1%，远低于预设的8%阈值。杨教授强调，只要能实现阴性切缘，多病灶并非保乳的绝对禁区。此外，针对派杰氏病，指南亦纠正了以往“谨慎保乳”的定调，认为只要累及乳头后方导管的范围可控且切缘阴性，保乳同样安全。

而在全乳切除的降阶梯中，“保守性全乳切除”的概念被进一步夯实。指南增加了关于腔镜及机器人辅助全乳切除的维度，并引用了姜军教授团队发表在《JAMA Surgery》上的中国证据为微创全乳切除的肿瘤安全性背书。在肿瘤整形保乳（OPS）领域，指南放宽了容积替代技术的应用限制。杨教授指出，不再以缺损比例（如以往的50%）作为唯一标准，只要术后可能出现凹陷影响美学，即便切除范围较小，亦鼓励应用肋间穿支（ICAP）或胸外侧穿支（LTAP）等皮瓣进行修复，将局部治疗的精细化推向新高度。

腋窝管理的“减法”逻辑：

INSEMA研究驱动的SLNB豁免

淋巴结管理是近年来降阶梯最为迅猛的领域。杨犇龙教授重点解读了发表在《新英格兰医学杂志》上的INSEMA研究。该研究的核心结论是：对于对于T1≤2cm或T2≤3cm、临床淋巴结阴性（cN0）、拟行保乳手术加放疗的低危人群，豁免前哨淋巴结活检（SLNB）并不影响生存。

尽管INSEMA研究的结果令人振奋，但杨教授在报告中敏锐地指出了该研究入组对象的“偏移”：90%以上的患者为50岁以上、分化良好（G1-G2）且HR阳性/HER2阴性。基于此，中国指南在更新时采取了更为务实的立场——仅在“绝经后、T1、ER阳性/HER2阴性”这一特定人群中，将豁免前哨淋巴结作为可选推荐。杨教授特别强调，对于年轻患者，SLNB依然是不可逾越的标准步骤。这一分层推荐体现了指南对国际研究成果的尊重，以及对中国患者发病特征的精细化考量。

升阶梯的理性务实：

晚期乳腺癌手术的“六条金标准”

与“降阶梯”不同，在IV期乳腺癌手术治疗和预防性切除方面，外科医生面临的是如何合理地做“加法”。杨教授指出，针对四期乳腺癌（晚期乳腺癌）原发灶的手术价值，长期以来存在争议。

为了规范临床实践，2026版指南明确了IV期手术的目的是“在全身治疗有效且稳定的基础上增加局部控制，或提高生活质量”，其本质是姑息性而非根治性。杨教授提出了在特定人群中追求生存获益的“六大准则”：

肿瘤负荷小，最好是单发或寡转移。
全身治疗反应极佳，PFS（无进展生存期应超过同类患者的中位水平。
预期生存期较长（至少2年以上）。
一般状况良好。
患者有强烈意愿并充分知晓手术利弊。
必须经过MDT团队讨论通过。

这种“升阶梯”的谨慎，是为了防止在系统治疗尚不能有效控制病情时，过早的外科介入不仅不能获益，反而可能因停药或手术创伤加速病情恶化。这种对治疗时机的精准把握，是2026版指南的一大亮点。

预防性切除与重建：

基于遗传风险与病理特征的界定

在预防性全乳切除（CPM/BPM）领域，随着公众对BRCA突变及遗传性风险关注度的提升，指南亦给出了明确的指引。

杨教授解读指出，对于已病的一侧乳腺癌患者，若携带BRCA1/2等致病性突变，对侧预防性切除能够显著延长OS及乳腺癌相关无病生存，这一结论在国际多中心研究中已得到确证。此外，对于对侧存在广泛且明确的“癌前病变”（如广泛的不典型增生或小叶原位癌）的患者，在充分沟通后亦可考虑。

针对健康女性的预防性切除，杨教授的态度则更为严谨。他强调，必须满足“基因携带者”或“广泛不典型增生”且伴有强烈手术意愿的前提。他特别从法律与医学伦理的角度给出建议：“强力建议预防性切除应结合即刻重建同步实施。单纯的全乳切除平整缝合在法律鉴定中属于致残性手术，而重建则能在保留躯体完整性的同时达到预防效果。”这种对患者心理与社会功能的全方位守护，体现了现代外科“以人为本”的核心。

结语

杨犇龙教授的报告不仅是一场指南更新的深度前瞻，更是一次乳腺癌局部治疗哲学的升华。从DCIS的主动监测到IV期乳腺癌的适时手术，从SLNB的精准豁免到预防性切除的严格界定，外科医生的角色正在从“执行者”转变为“决策者”。2026版指南外科部分的更新，立足于中国临床实践，在“降阶梯”中寻找底线，在“升阶梯”中明确红线。杨教授最后寄语临床同道：指南是伴侣而非枷锁，外科医生应在指南的指引下，不仅关注患者生存的时间长度，更要捍卫她们生活的尊严与质量。随着“小红书”的发布，乳腺癌外科治疗必将步入一个更加精准、理性的新高度。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Vickey