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精准分层与强化升级：重塑早期乳腺癌辅助治疗新范式

02月09日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着诊疗技术的飞速发展，早期乳腺癌已逐渐步入“慢病化管理”时代，治疗目标不再局限于治愈，更在于通过精准的风险评估与个体化的“全程管理”，最大限度降低复发风险，提升患者的长期生存质量。在近期举办的省内中青年医师巡讲中，来自南京鼓楼医院集团宿迁医院吴骥教授，以2025年CBCS与CSCO-BC指南为蓝本，系统梳理了早期乳腺癌新辅助及辅助治疗领域的最新进展与临床决策要点。吴教授的报告并未止步于指南的条文解读，而是深度融合了临床实践中的困惑、思考与前瞻性洞见，为与会者描绘了一幅从“降阶保乳”到“药敏试金”，再到“精准强化”的早期乳腺癌治疗全景图。

新辅助治疗：从“为手术创造条件”到“洞察肿瘤生物学行为”的理念之变

传统观念中，新辅助治疗的核心目的在于为不可手术者创造手术机会，或为寻求保乳的患者实现肿瘤降期。然而，吴骥教授在报告伊始便提出了一个更具深意的临床视角。他认为，在现代外科技术下，绝对不可手术的病例已较为少见，而新辅助治疗更重要的战略价值在于其“体内药敏试验”的功能。通过观察肿瘤对治疗的反应，临床医生能够直观评估药物的敏感性，从而为后续的辅助治疗方案选择提供至关重要的一手证据。

在治疗评估与时机选择上，指南建议在2-4个周期后进行评估。吴教授特别强调了临床决策中的一个关键节点：若患者在4个周期治疗后仍处于疾病稳定（SD）状态，应如何抉择？他坦言：“我个人更倾向于积极的外科干预。因为新辅助治疗的首要目标并非强求病理学完全缓解（pCR），若持续治疗反应不佳甚至出现进展，反而可能延误最佳手术时机。”

针对不同分子亚型，新辅助治疗的“排兵布阵”各有侧重：

对于激素受体（HR）阳性/HER2阴性（Luminal型）乳腺癌，由于其pCR率天然较低，经典的EC-T方案仍是基石。
对于HER2阳性乳腺癌，以紫杉类联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的“双靶”方案（如THP/TCHP）已成为标准。同时，吴教授也提及了“大小分子联合”（即曲妥珠单抗联合吡咯替尼）的探索。但他敏锐地指出了这一策略可能带来的后续难题：“若患者在新辅助阶段使用‘大小分子’联合方案后未能达到pCR，进入辅助治疗阶段时，由于吡咯替尼在辅助治疗中缺乏医保适应症，我们是应该回归双妥双靶，还是另辟蹊径？这在临床上尚无明确答案。”
对于三阴性乳腺癌（TNBC），含铂紫杉类方案联合后续蒽环类治疗是主流。而对于PD-L1表达阳性（CPS≥10）的患者，Keynote-522研究的成果已彻底改变了临床实践。该研究证实，新辅助化疗联合帕博利珠单抗，并在术后继续帕博利珠单抗辅助治疗，不仅能显著提升pCR率，更能带来总生存期（OS）的获益，这无疑是治疗的金标准。

辅助治疗决策：

基于风险分层与新辅助应答的“量体裁衣”

新辅助治疗后的病理学评估，是衔接辅助治疗的关键环节。吴骥教授详尽解析了如何根据pCR状态，为患者“量体裁衣”地制定后续强化或巩固策略。

对于HER2阳性乳腺癌，若达到pCR，继续完成标准的曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗辅助治疗即可。若为非pCR（non-pCR），KATHERINE研究奠定了恩美曲妥珠单抗（T-DM1）的地位。但吴教授结合临床经验提出了审慎的观点：“KATHERINE研究的对照组是曲妥珠单抗单靶，而非当前标准的双靶。因此T-DM1相较于双靶的优效性尚无定论。考虑到T-DM1可能引发的顽固性血小板减少等不良反应，在某些情况下，继续完成双靶治疗或许是更为稳妥的选择。” 此外，对于淋巴结阳性等高危HER2阳性患者，ExteNET研究证实，在完成标准靶向治疗后，进行一年的奈拉替尼强化治疗能进一步降低复发风险，尤其在淋巴结阳性的高危患者中获益明确。
对于三阴性乳腺癌，non-pCR患者的强化治疗策略同样明确。CREATE-X研究的结果支持术后采用卡培他滨进行为期半年的节拍化疗。若新辅助阶段已使用帕博利珠单抗，术后应继续完成免疫治疗疗程。

辅助治疗全程管理：

化疗、内分泌与靶向策略的精细化布局

对于未经新辅助治疗、直接接受手术的早期乳腺癌患者，辅助治疗的决策起点是精准的风险分层。指南将患者划分为低、中、高危，但吴教授指出，在临床实践中，真正符合所有条件的“纯低危”患者占比极低（不足5-10%），绝大多数患者均需面临中高危风险下的治疗抉择。

● HR阳性/HER2阴性乳腺癌的内分泌治疗与强化： 这是早期乳腺癌治疗中最为庞大和复杂的领域。

绝经前患者：低危者可使用他莫昔芬5年；中高危者则推荐卵巢功能抑制（OFS）联合他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（AI）。
对于高危人群，CDK4/6抑制剂的引入是革命性的。 monarchE研究证实，对于淋巴结阳性（≥4个，或1-3个伴有G3/肿瘤≥5cm）的高危患者，在标准内分泌治疗基础上联合阿贝西利2年，可显著改善患者的无浸润性疾病生存期（iDFS）。吴教授特别提到，在中国，医保报销要求Ki-67≥20%，这进一步精准圈定了获益人群。与此同时，NATALEE研究则为另一款CDK4/6抑制剂瑞博西利开辟了更广阔的应用前景，该研究纳入了部分淋巴结阴性的高危患者（IIA/IIB期），显示出良好的获益，预计其辅助治疗适应症将在2026年获批。国产达尔西利也在淋巴结转移≥4个的超高危人群中开展研究，其结果同样值得期待。
延长内分泌治疗：对于淋巴结阳性的患者，延长内分泌治疗至7-10年已成共识。而对于淋巴结阴性但存在其他高危因素的患者，延长2-5年亦是重要选项。

● HER2阳性乳腺癌的辅助治疗策略：

对于T1a/T1b等低风险患者，可考虑“降阶”治疗，如单药紫杉醇联合曲妥珠单抗。吴教授分享了一个临床实例，即有微小病灶但伴随年轻、ER/PR阴性等多重高危因素的患者，在北京专家的建议下采用了卡培他滨联合曲妥珠单抗的方案，这虽然超出了常规医保说明书的范围，但体现了临床医生在证据与实践间的权衡。
对于中高危患者，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶治疗是标准。吴教授在谈及验证双靶疗效的APHINITY研究时，感慨于其长达10年的随访，并借此强调了严谨、持久的临床研究对于医学进步的深远意义。

● 三阴性乳腺癌的辅助治疗策略：

除了经典的蒽环类和紫杉类化疗方案，对于存在胚系BRCA突变的早期高危TNBC患者，OlympiA研究确立了奥拉帕利作为辅助治疗的地位，进行为期一年的PARP抑制剂治疗，能显著改善患者预后。对于术后高复发风险的患者，卡培他滨的节拍化疗同样是重要的强化手段。

结语

吴骥教授的报告，以指南为纲，以临床问题为目，系统而深刻地剖析了早期乳腺癌治疗的演进与方向。从新辅助治疗理念的升华，到辅助治疗阶段基于生物学行为与风险分层的“步步为营”，我们清晰地看到，早期乳腺癌的治疗正在从过去相对固化的“套餐式”方案，迈向一个高度个体化、精准化的“全程管理”新时代。CDK4/6抑制剂、PARP抑制剂、新型ADC药物以及免疫治疗的相继入局，正在不断重塑治疗格局，为更多早期乳腺癌患者实现“治愈”梦想提供了坚实的基础。未来的挑战，将更多地在于如何将这些“利器”进行最优化的排兵布阵，以实现疗效与安全性的最佳平衡。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Vickey