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重塑格局与精准分层：2025年晚期乳腺癌治疗临床实践的演进与思考

02月04日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2025年对于乳腺癌治疗领域而言，是“精准治疗”从理念走向深度落地的一年。从圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）的前沿数据，到国内《中国抗癌协会与中华医学会肿瘤学分会乳腺癌临床诊疗指南与规范》（“小红书”）的更新迭代，晚期乳腺癌的诊疗策略正在经历深刻的变革。近日，复旦大学附属肿瘤医院张剑教授以其敏锐的学术洞察力，系统梳理了过去一年改变临床实践的关键研究。从HR阳性乳腺癌的耐药管理，到HER2阳性领域的ADC排兵布阵，再到三阴性乳腺癌（TNBC）的一线破局，张剑教授不仅回顾了数据，更提出了对2026年临床决策的深层思考。

HR+乳腺癌：

耐药后的精准分层与“分子进展”干预

在激素受体阳性（HR+）/HER2阴性晚期乳腺癌领域，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已确立为一线标准。然而，如何应对CDK4/6抑制剂经治后的耐药难题，成为了2025年的核心议题。张剑教授指出，耐药后的治疗决策已不再是单一的“线数”推演，而是基于精准检测的精细化分层。特别是PAM通路（PI3K/AKT/PTEN）的异常和ESR1突变，已成为左右二线治疗选择的关键生物标志物。

针对PAM通路异常的患者，新型靶向药物的涌现为临床提供了有力武器。INAVO120研究证实了伊纳利塞在PI3K通路突变人群中的卓越疗效；CAPItello-291研究则确立了卡匹色替在AKT通路异常患者中的地位。值得注意的是，虽然早期的Alpelisib证实了通路抑制的有效性，但其高血糖等靶向毒性限制了应用，而新一代药物在疗效与安全性之间取得了更好的平衡。对于未检测到特定突变的野生型患者，张剑教授强调，经典的mTOR抑制剂依维莫司依然具有重要地位，VICTORIA-1等研究显示其联合疗法在非选择性人群中同样能带来PFS获益。

与此同时，口服SERD（选择性雌激素受体降解剂）类药物正在重塑内分泌治疗的格局。Elacestrant、Imlunestrant以及Giredestrant等药物的临床数据（如EMERALD、SERENA系列研究）表明，这类药物在ESR1突变人群中获益更为显著。更具临床指导意义的是SERENA-6研究提出的“分子进展”概念：即在影像学进展之前，仅凭血液中检测到ESR1突变便启动干预，这可能成为未来延缓疾病进展的全新策略。此外，PROTAC技术（如Vepdegestrant）在VERITAC-2研究中虽完成了概念验证，但在野生型人群中的获益尚需进一步探索。

HER2+乳腺癌：

ADC前移与维持治疗模式的重构

在HER2阳性晚期乳腺癌领域，抗体偶联药物（ADC）的强势崛起正在打破传统的治疗路径。张剑教授重点解读了DESTINY-Breast09（DB09）研究，该研究确立了德曲妥珠单抗（T-DXd）联合或不联合帕妥珠单抗在一线治疗中的统治地位，PFS突破40个月的惊人数据极大地冲击了传统的THP（紫杉类+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）方案。与此同时，国产创新药如SHR-A1811、A166（度奈妥珠单抗）以及小分子TKI吡咯替尼（PHILA研究）也在不断充实治疗版图，尤其是A166在二线及后线治疗中展现了优异的客观缓解率（ORR），为不适合T-DXd的患者提供了新的选择。

随着强效药物进入一线，“诱导+维持”的治疗理念日益凸显。张剑教授分析指出，治疗并非“从一而终”，在强效诱导治疗（如6-8周期）后，如何进行低毒高效的维持治疗是延长生存的关键。HER2CLIMB-05研究探索了在HP维持阶段加入图卡替尼，PATINA研究则尝试引入CDK4/6抑制剂，均取得了显著的生存获益。未来的治疗模式或许将演变为：既可以选择T-DXd作为强效起始，也可以沿用THP诱导后，根据患者情况灵活切换至双靶或靶向联合内分泌的维持阶段。这种“强弱结合、全程管理”的策略，将是未来临床决策的艺术所在。

三阴性乳腺癌：

TROP2 ADC冲击一线治疗金标准

三阴性乳腺癌（TNBC）的治疗在2025年迎来了里程碑式的突破，核心驱动力来自于针对TROP2靶点的ADC药物向一线治疗的进军。尽管目前“化疗+免疫治疗”仍是一线标准，但多项重磅研究显示ADC正具备挑战这一地位的潜力。张剑教授详细剖析了ASCENT-04研究，戈沙妥珠单抗联合帕博利珠单抗在一线治疗中取得了令人瞩目的PFS改善；而在不适合免疫治疗的人群中，ASCENT-03和TROPION-Breast02（TB02）研究分别证实了戈沙妥珠单抗和德达博妥单抗（Dato-DXd）优于传统化疗的疗效。

这一系列进展标志着TNBC一线治疗正在从单纯的化疗时代迈向“ADC+X”的精准时代。特别是TROPION-Breast02研究，将Dato-DXd的总生存期（OS）优势展现得淋漓尽致。然而，张剑教授也审慎地指出，临床医生在拥抱新药的同时，必须高度关注药物特异性副作用的管理，例如Dato-DXd相关的口腔黏膜炎以及ILD（间质性肺病）的监测。在CBCS指南更新中，TROP2 ADC已被纳入可选策略，这不仅是对循证医学证据的认可，也对医生的综合管理能力提出了更高要求。

结语与展望

纵观2025年，晚期乳腺癌的治疗已不再是单一药物的单打独斗，而是进入了基于分子分型的精准排兵布阵时代。HR+领域的PAM通路抑制与口服SERD、HER2+领域的ADC前移与维持策略、以及TNBC一线治疗的ADC革新，共同构成了这一年的主旋律。

展望2026年，张剑教授认为，随着双特异性ADC、TCR-T疗法以及新型小分子药物的研发推进，乳腺癌治疗的“天花板”将被再次打破。对于临床医生而言，理解药物机制、掌握精准检测时机、并根据患者个体情况制定全生命周期的管理方案，将是应对未来挑战的核心能力。正如张教授所言：“循证医学指引方向，而临床经验与精准决策将最终决定患者的获益高度。”

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia