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聚焦“小红书”更新：从原位癌“豁免手术”的探索到晚期乳腺癌“局部干预”的重塑

02月03日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在乳腺癌诊疗迈向精准化、个体化的当下，外科治疗的边界正在被重新定义。近日，在2026版《中国抗癌协会与中华医学会肿瘤学分会乳腺癌诊治指南与规范》（即“小红书”）的发布会上，复旦大学附属肿瘤医院杨犇龙教授对外科及局部治疗章节的更新进行了详尽解读。本次更新并未局限于单一维度的技术迭代，而是深刻体现了“降阶梯（De-escalation）”与“升阶梯（Escalation）”并行的辩证思维：对于低危患者，试图在保证疗效的前提下最大程度减负；而对于晚期患者，则在强效全身治疗的护航下，审慎探索手术介入的生存获益。

颠覆认知与审慎前行：

原位癌“豁免手术”首入可选策略

本次指南更新最引人瞩目的变化，莫过于在乳腺导管原位癌（DCIS）的治疗策略中，首次将“豁免手术”纳入“可选”范畴。杨犇龙教授指出，这一改动标志着乳腺癌局部治疗理念的重大跨越，意味着对于特定低危人群，主动监测可能成为替代手术的一种现实路径。

这一策略的调整主要基于COMET和LORELEI两项重磅临床研究的数据支撑。COMET研究针对40岁以上、ER/PR阳性、HER2阴性的低危DCIS患者，对比了主动监测与常规手术的预后。尽管研究达到了非劣效性终点，但在解读数据时需保持理性的临床思维。数据显示，手术组的同侧浸润性癌发生率为5.9%，甚至高于主动监测组的4.2%（意向治疗分析）。这种看似矛盾的现象，揭示了空芯针穿刺在诊断原位癌时存在的“低估风险”——即穿刺诊断为原位癌的病灶中，实际可能已存在微浸润，而手术切除暴露了这些潜在的浸润灶。

与此同时，SABCS公布的LORELEI研究则进一步为这一策略提供了证据。该研究设定了更为严苛的入组标准（肿瘤小于2.5cm，需具备足量的穿刺组织），并在单纯他莫昔芬治疗下进行了5年随访。结果显示，5年同侧浸润性癌发生率仅为9.8%，且高达80%的患者在5-6年后仍免于手术干预。

对此，杨犇龙教授强调，指南将“豁免手术”列为“可选”而非“推荐”，意在提示临床医生需极为慎重。这一策略更适用于那些经充分活检（如良性切除后病理意外发现低危DCIS）且已获得阴性切缘的特殊病例，在这类情境下，或许可以不再进行补充性的扩大切除或放疗，从而实现真正的“精准降阶梯”。

精细化管理的加减法：

从保乳禁忌的破冰到前哨淋巴结的减负

在常规手术方式的规范上，新版指南在细节处进行了多项修订，旨在通过精细化管理提升患者获益。
针对保乳手术的适应证，指南对Paget's病（乳腺湿疹样癌）的限制进行了“松绑”。既往观念常将其视为保乳禁忌，但新版指南明确指出，若病变仅侵犯乳头乳晕复合体及其后方导管，未累及中央大导管且无广泛播散趋势，保乳手术在技术上是安全可行的。此外，基于Z11102研究证据，对于同侧多中心病灶（2-3处，间距不小于2cm），只要能保证切缘阴性并辅以放疗，其5年局部复发率仅为3.1%，这也使得多中心病灶不再是保乳的绝对禁忌。

在腋窝淋巴结处理方面，指南紧跟INSEMA研究的最新成果，进一步推进“去前哨化”。对于临床T1N0、ER阳性、HER2阴性的绝经后患者，若行保乳手术，可考虑豁免前哨淋巴结活检（SLNB）。杨犇龙教授特别指出，这一策略的实施需满足“三位一体”的严苛条件：生物学行为低危、高龄患者意愿以及影像学确证的淋巴结阴性。此外，对于新辅助治疗人群，指南重申了cT1-2N0患者可豁免SLNB，但对于cN2-3的高负荷患者，即使新辅助治疗后转阴，仍不建议豁免SLNB，以规避假阴性带来的风险。

值得注意的是，在技术准入方面，指南对外科热点“腔镜/机器人手术”泼了一盆冷水。新版指南明确建议：腔镜或机器人辅助下的全乳切除术，仅限于同期进行乳房重建的病例。这一限制旨在纠正部分基层医院为了追求技术噱头，在不进行重建的情况下盲目使用机器人手术，从而增加不必要的医疗成本和潜在风险。

晚期治疗的战略反攻：

系统治疗护航下的外科介入

与早期乳腺癌的“降阶梯”不同，IV期乳腺癌的外科治疗呈现出“升阶梯”的趋势。随着CDK4/6抑制剂、ADC药物（如德曲妥珠单抗 T-DXd）等强效全身治疗手段的普及，晚期患者的生存期大幅延长，这为局部手术介入创造了时间窗口。

杨犇龙教授剖析了关于IV期手术获益的争议：尽管回顾性大数据显示手术可降低约1/3的死亡风险，但前瞻性研究（如TBCRC 013、塔塔纪念医院研究）的结果却多为阴性。为了在争议中寻找共识，新版指南制定了明确的IV期手术原则：手术目的必须定位为“姑息性”而非根治性，其核心在于全身治疗有效的前提下增加局部控制或改善生活质量。

指南特别引入了“全身治疗稳定”的量化标准，建议患者PFS超过同类人群中位缓解时间（如HER2阳性患者约2-3年，激素受体阳性患者约2年）后，方可考虑手术。这不仅筛选出了肿瘤生物学行为相对“温和”的人群，也规避了在疾病快速进展期盲目手术的风险。对于广泛内脏转移、全身治疗无效或无法耐受手术的患者，手术仍被列为禁忌。

预防性手术与重建的规范化：厘清高危边界

在预防性切除领域，指南进一步收紧了适应证，明确只有携带BRCA1/2致病性胚系突变的患者，方可考虑进行降低风险的预防性切除，而对于TP53、PTEN等其他基因突变，因证据尚存争议，未纳入推荐范畴。同时，对于“高危病变”的定义，指南将其严格限定为小叶原位癌（LCIS）和广泛的导管不典型增生（ADH），排除了导管内乳头状瘤、硬化性腺病等良性病变，防止过度治疗。

在乳房重建后的放疗策略上，基于生活质量评分（FACT-B量表）的优势，指南提出对于需行假体植入重建且必须放疗的患者，推荐采用大分割放疗技术；而对于自体组织重建，因其对放疗耐受性更好，仍作为放疗患者的优选重建方式。

结语

纵观2026版“小红书”的外科更新，贯穿始终的是“基于证据的精准分层”。从原位癌的“敢于不切”，到晚期癌的“择机而切”，每一次加减法的背后，都是对肿瘤生物学行为的深刻理解和对患者生活质量的极致追求。正如杨犇龙教授所言，指南的更新不仅是技术的迭代，更是为了赋予临床医生更多决策依据，让每一刀都切在患者获益的关键之处。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia