首页 > 文章详情

2025 CBCS指南风向标：HR+晚期乳腺癌诊疗的“精准分层”与“排兵布阵”

01月24日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

在近期召开的乳腺癌学术会议上，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院蔡莉教授为与会同道带来了一场关于激素受体阳性（HR+）/HER2阴性晚期乳腺癌诊疗进展的深度分享。结合即将发布的2025版《中国抗癌协会与中华医学会肿瘤学分会乳腺癌诊疗指南与规范》的更新脉络，蔡莉教授指出，晚期乳腺癌的治疗格局正在发生深刻变革：从传统的经验性用药，全面转向以“精准检测”为先导、以“耐药机制”为依据的个体化精准治疗时代。

2025版指南核心变革：

重新定义耐药与精准检测的“前置”

2025版指南在HR+晚期乳腺癌领域最显著的变化，在于对“精准”二字的极致追求。指南强烈推荐晚期转移性患者进行二次活检，这不仅是为了再次确认ER、PR、HER2及Ki-67的基本状态，更关键的是要在有条件的情况下进行全面的基因检测。明确患者是否存在PIK3CA、ESR1、BRCA等驱动基因突变，已不再是后线挽救的备选动作，而是制定一线及全程治疗方案的基石。

与此同时，指南对患者的耐药状态进行了更为精细的临床分层。除了传统的原发性耐药（辅助治疗2年内或一线治疗6个月内复发）外，新版指南对“继发性内分泌耐药”进行了扩充定义：不仅包括治疗有效一段时间后进展的人群，还将已知存在ESR1突变**的患者直接纳入其中。而对于既往未接受过内分泌治疗的患者，则被归类为“非内分泌耐药”人群。这种基于分子生物学特征和治疗反应的双重分层，旨在打破“一刀切”的思维，为不同耐药类型的患者匹配更精准的内分泌联合策略。

一线治疗基石：

CDK4/6抑制剂的优选与差异化管理

在2025版指南的框架下，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗依然稳居一线治疗的标准地位。目前临床可及的CDK4/6抑制剂，无论是进口的哌柏西利、阿贝西利、瑞波西利，还是国产原研的达尔西利，在疗效数据上均表现出高度的一致性。以国产药物达尔西利为例，其中位随访40.6个月的数据显示，其PFS（无进展生存期）获益显著，风险比（HR）为0.56，且在内脏转移及绝经前/后等亚组中均展现出稳健的疗效，证实了国产药物不劣于进口原研药的实力。

在疗效相当的前提下，药物选择的考量重心转向了安全性管理的差异化。各药物的毒性谱各有侧重：瑞波西利需重点关注骨髓抑制及心脏QT间期延长；阿贝西利需做好腹泻管理；而达尔西利由于独特的分子结构优化，表现出更低的肝脏毒性。考虑到中国是乙肝多发国家，对于既往有肝炎病史或肝功能基础较差的患者，达尔西利提供了更为安全的治疗选择。对此，蔡莉教授分享了详细的剂量调整流程图，指导临床医生在面对3-4级不良反应时科学减量，以平衡疗效与生活质量。

精准爆破PIK3CA突变：

伊纳利塞重塑一线格局与血糖管理细节

针对HR+乳腺癌中常见的PIK3CA突变，该领域的突破性进展彻底改变了既往主要面临原发性耐药和不良预后的局面。INAVO120研究证实，伊纳利塞+哌柏西利+氟维司群的三药联合方案，将一线PFS大幅提升至17个月，并显示出OS获益趋势。随着伊纳利塞即将纳入医保，该方案有望成为PIK3CA突变患者的一线标准治疗，填补了该人群精准治疗的空白。
然而，三药联合带来的挑战也不容忽视，尤其是高血糖的管理。对此，蔡莉教授特别强调了临床实操中的细节：医生不能仅关注空腹血糖，必须严格监测餐后2小时血糖（建议控制在7.8-11.1 mmol/L之间），因为这往往是隐匿性高血糖的高发时段。在干预策略上，建议采取“一级预防”策略，即在用药前预防性使用二甲双胍；若血糖控制不佳，可联合达格列净。除非患者出现酮症酸中毒或重症高血糖，否则应尽量避免使用胰岛素，以免增加管理复杂性。

后CDK4/6时代的排兵布阵：

靶向、ADC与去化疗的百花齐放

当一线CDK4/6抑制剂治疗进展后，二线及后线治疗如何选择？目前的治疗图景呈现出基于机制的“百花齐放”态势。

首先是针对AKT/PI3K/mTOR通路的接力治疗。卡匹色替凭借CAPItello-291研究脱颖而出，无论患者是否存在AKT通路变异，卡匹色替联合氟维斯群均能带来PFS获益。其优势在于高血糖风险远低于传统的PI3K抑制剂，主要副作用为腹泻和皮疹且相对可控，是二线治疗的重要选择。此外，经典的依维莫斯联合依西美坦方案虽然有效，但需注意口腔黏膜炎的防治。

其次是ADC药物的跨线突围。针对HER2低表达甚至超低表达的人群，德曲妥珠单抗（T-DXd）展现了对传统化疗的压倒性优势。无论患者是一线快速进展的原发耐药，还是多线治疗后的继发耐药，德曲妥珠单抗均能带来显著生存获益，这使其在治疗线数的定位上极为灵活。

最后是针对特定突变的去化疗策略。对于ESR1突变患者，新型口服SERD药物Elacestrant单药疗效优于标准内分泌治疗；若联合阿贝西利，则无需检测ESR1突变状态均可获益。而对于gBRCA突变患者，国产PARP抑制剂氟唑帕利单药或联合阿帕替尼的“双口服”方案，不仅疗效优于医生选择的化疗，更实现了“去化疗”的便捷给药，已获批国内适应症并纳入医保，为患者提供了经济且高效的选择。

结语与展望

2025年的HR+晚期乳腺癌治疗路径已然清晰：临床决策的核心逻辑在于“全程管理，精准先行”。一线治疗推荐以CDK4/6抑制剂为基础，若存在PIK3CA突变则升级为含伊纳利塞的三药方案；一旦疾病进展，必须再次进行基因检测，依据ESR1、AKT/PI3K通路或gBRCA等靶点信息进行精准分流，选择相应的靶向药物或ADC，尽可能推迟化疗的使用。

蔡莉教授在总结中强调，治疗的终极目标是让患者“活得长、活得好”。随着医保政策的全面覆盖，包括伊纳利塞、卡匹色替、氟唑帕利等创新药物的可及性将大幅提升，这要求临床医生必须熟练掌握各类药物的不良反应管理（如血糖、腹泻、肝毒性等），通过精细化的全程管理，真正将循证医学的证据转化为患者实实在在的生存获益。

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Olivia