福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周二推出，带您用中文听原汁原味的2026年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（ASCO GI）研究。本期论坛由福建省肿瘤医院苏丽玉教授进行分享，内容源自2026 ASCO GI期间Breakout Sessiion的一项“多学科诊疗－优化胃及胃食管结合部癌的局部与全身治疗”的报告，旨在探讨在转移性疾病中如何通过多学科协作优化局部与全身治疗。
福建省肿瘤医院腹部内科
中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会委员
福建省抗癌协会癌痛专委会秘书
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会秘书
从背景数据来看，FLOT-5研究为该领域的探索提供了重要参考。试验评估了先给予FLOT方案全身治疗（根据情况联合或不联合纳武利尤单抗或曲妥珠单抗）4个周期，随后将患者随机分配至手术切除组或继续全身治疗组。虽然总体研究结果未显示手术切除能带来显著的生存获益，属于阴性结果，但细分亚组数据显示了显著的差异：有限腹膜转移接受手术切除的患者生存获益最差，而有限腹膜后淋巴结转移接受手术切除的患者生存表现最好。这提示我们，针对不同部位的转移，局部治疗的介入价值存在本质区别。
孤立腹膜后淋巴结转移的诊疗策略
对于孤立性腹膜后淋巴结转移治疗策略，以一名40多岁、身体状况良好的胃食管结合部腺癌患者为例，其病理显示为 HER2 阴性、CPS为 0、MSS型。影像学评估显示原发灶FDG高摄取，且高度可疑伴有主动脉下腔静脉间孤立性腹膜后淋巴结转移。在这种情况下，该如何进行治疗决策？
基于现场投票结果，绝大多数选择为全身治疗，部分会考虑放化疗或者手术。经多学科讨论后，该例患者首先接受了腹腔镜探查，以排除肉眼不可见的隐匿性腹膜转移。结果证实其腹腔内肉眼未见转移病灶，且腹腔冲洗细胞学检查呈阴性。受限于解剖位置的特殊性，多学科讨论认为淋巴结活检风险高且不可行。
最终决定先启动系统性治疗，再视情况考虑根治性局部治疗。随后，患者以新辅助治疗为目标开始了全身化疗。在完成4个周期的初始方案后，复查CT显示原发灶及转移淋巴结均出现明显退缩。患者共计接受了6个月、总计8个周期的系统化疗。为规避长期使用奥沙利铂可能导致的累积性神经毒性，治疗后期调整为氟尿嘧啶联合多西他赛的维持方案。
在6个月系统治疗结束后，影像学复查结果令人振奋：CT显示原发肿瘤已基本消失，且PET-CT显示原发部位的 FDG 摄取完全转阴。此前存在的腹膜后淋巴结在影像学上已不可见，且同样表现为FDG摄取消失。面对临床完全缓解（CR），下一步治疗如何抉择？
在后续的治疗抉择中，专家组针对根治性放疗与手术干预进行了深入权衡。鉴于患者年轻、体能状态极佳且治疗意愿强烈，最终实施了Ivor Lewis食管切除术联合机器人辅助下的腹膜后淋巴结清扫术。令人振奋的是，术后病理评估证实所有病灶均达到了病理完全缓解（pCR）。随访数据显示，该患者在完成5年监测后仍维持无疾病状态（NED）。
在针对此类淋巴结转移的讨论中，放疗专家指出，当病灶局限于腹膜后淋巴结时，可优先考虑SBRT治疗，利用其周期短、剂量精准且具有消融效应的优势，结合呼吸门控技术保证安全。虽然目前缺乏SBRT与传统化放疗的直接对比研究，但淋巴结区域放疗能实现更高剂量的精准投放。此外，临床实践中也在探索多模式联合治疗，如原发灶手术切除配合转移灶SBRT。外科专家则强调，手术仍是年轻且耐受良好患者实现根治的重要手段，术前全身治疗的病理缓解程度可作为后续局部方案选择的重要参考依据。
孤立性肝转移：复发预警与分子检测的重要性
孤立性肝转移病例反映了转移性疾病复杂且多变的特点。该病例为一名60岁男性，因吞咽困难和体重下降就诊，确诊为胃食管结合部腺癌，PD-L1 CPS较高。 患者初步接受了41.4 Gy的放化疗，随后行手术切除，术后病理显示pCR。然而，术后6个月患者肝脏出现三个新发转移灶，且随后发生了中枢神经系统转移。接下来应如何进行治疗选择？
这种短期内的复发是预后不佳的强烈信号，且随后伴发的中枢神经系统转移更需引起临床高度警惕。研究数据表明，单纯系统治疗获得的pCR与放化疗后的pCR在生物学意义上并不等同。前者意味着较高的治愈概率（约80%～85%），而放化疗后的pCR预后则相对逊色。在分子层面，胃食管结合部癌通过二代测序（NGS）发现可用靶点的比例仅约5%。由于目前针对胃癌的靶向策略仍显匮乏，除常规检测HER2、PD-L1、MSI和Claudin 18.2外，对新发转移灶进行NGS检测对于捕捉潜在的治疗机会至关重要。
该患者在再次接受5个月的系统化疗，后在患者本人要求下停止了所有化疗。CT检查显示，除一处较大的肝转移灶外，其余病灶均达完全缓解。但在停药7个月后，残余肝转移灶再次增大，并伴发小脑转移，其他病灶仍未复发。针对这一复杂情况，治疗团队采取了多模态干预：对脑部病灶行手术切除及SRS治疗，对肝脏病灶实施60 Gy/5f的SBRT。该患者在接受SBRT治疗后出现1级疲乏反应，随后应用帕博利珠单抗。尽管该患者最终因中枢神经系统再次复发，于肝脏SBRT术后两年半去世，但在其生存期间，除中枢神经系统外，未再观察到其他部位的疾病进展或复发。
腹膜转移的综合治疗原则与临床探索
在胃癌及胃食管结合部癌的诊治中，腹膜局部治疗始终是临床关注的焦点。然而，开展局部干预必须遵循一个核心前提：在考虑任何局部区域治疗前，患者必须首先接受规范的、最佳的全身系统治疗，旨在最大限度地控制已知及潜在的全身转移病灶。
在这一原则指导下，一名腹膜转移患者幸运地入组了STOPGAP研究（一项旨在评估双向紫杉醇治疗胃癌腹膜转移安全性和有效性的Ⅱ期临床试验）。该研究要求患者在接受至少3个月的一线系统治疗且无进展后方可入组。本例患者为HER2阳性（IHC 3+）且CPS高表达（CPS 31），在接受静脉联合腹腔灌注紫杉醇的同时，序贯应用了曲妥珠单抗、帕博利珠单抗及氟尿嘧啶。治疗后的影像学对比显示，患者的远端胃原发灶持续缓解，肝周及脾周的恶性腹水完全消失。
由于CT影像常因解剖因素低估腹膜病变，腹腔镜检查在评价疗效中发挥了关键作用。腹腔镜下可见原发病灶及受累淋巴结显著退缩，原本布满膈筋膜的融合性转移斑片（PCI评分为3分区域）在治疗后大面积消退，代之以健康的粉红色组织。经过动态评估，患者的PCI评分从入组时的9分大幅降至2分。基于此，医疗团队为其成功实施了远端胃次全切除、D2淋巴结清扫、大网膜切除及右侧膈筋膜切除术，并配合术中腹腔热灌注化疗（HIPEC）。术后病理证实，其右侧膈筋膜等腹膜组织均未见肿瘤残留，达到了腹膜病灶的pCR。术后接受约6个月的帕博利珠单抗和曲妥珠单抗作为辅助治疗，目前患者在减瘤术后近20个月仍维持NED状态，生活质量良好。
针对伴腹膜转移的个体化策略，专家组认为，局部治疗的获益基础在于患者对全身治疗产生良好缓解，且疾病局限于腹膜。对于考虑腹腔内化疗或减瘤手术的人群，在系统治疗后，定期通过诊断性腹腔镜重新评估PCI指数是精准决策的基石。现有证据倾向于将PCI评分低于7分且治疗反应良好的患者作为减瘤手术的主要获益人群。
尽管多模式综合治疗已展现出令人鼓舞的潜力，但关于最佳术前治疗时长、手术介入的PCI临界值以及腹腔内治疗的具体获益程度等关键问题，仍有待更多循证医学证据的支撑。目前，多项全国多中心、随机对照的临床研究正在开展中，期待通过这些前沿探索，能为转移性胃癌患者提供更加科学、精准的诊疗路径。
总结与展望
胃及胃食管结合部癌伴转移的治疗决策高度依赖于多学科协作。局部治疗的介入必须基于系统治疗的有效控制。对于腹膜转移患者，目前认为 PCI 评分小于 7 分且对系统治疗反应良好的人群是减瘤手术的主要获益者。尽管如此，临床上仍存在许多亟待解决的关键问题，例如，系统治疗的最佳持续时长、介入手术的 PCI 临界值，以及术前加入腹腔内治疗的具体获益程度等。目前，多项全国多中心、随机的二期和三期临床试验正在开展中，期待这些研究能够为临床实践提供更明确的证据支持。在未来的诊疗中，通过精准的分子分型、科学的疗效评估以及多模态治疗的整合，将为晚期胃癌患者争取更多的治愈可能。
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