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马兆生教授：关口前移，精准制胜，从静态评估到动态监测的中国乳腺癌筛查新策略

01月01日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着《英国医学杂志》（BMJ）今年发表的大规模纵向研究数据^[1]，乳腺癌筛查的评估维度正逐步从单次影像的“静态特征”向基于密度变化的“动态轨迹”延伸。与此同时，筛查的远期目标在于降低晚期转移风险，而针对乳腺癌常见的骨转移，如何实施有效的全程管理并探索药物的潜在协同机制，亦是临床诊疗的重要环节。基于此，【肿瘤资讯】特邀浙江省台州医院马兆生教授，结合公共卫生数据与临床实践，围绕乳腺密度动态风险分层、AI辅助的多模态筛查策略以及地舒单抗在骨转移管理中的应用价值展开解读，以期为临床医师构建从精准筛查到骨骼保护的系统化诊疗提供参考。

马兆生

主任医生

浙江省台州医院乳腺甲状腺外科副主任(主持工作)
浙江省医师协会乳腺肿瘤专业委员会委员
浙江省肿瘤微创外科联盟乳腺专委会委员
台州市医学会肿瘤学分会委员
台州市医学会肿瘤外科分会委员
台州市抗癌协会甲分会常务委员

证据之源：BMJ研究揭示“动态轨迹”的风险特征

马兆生教授：传统观念普遍认为，随着年龄增长和绝经的到来，女性的乳腺密度通常会呈现自然下降的趋势。然而，这种变化在个体间是否存在差异，且偏离这种趋势是否提示潜在风险，此前尚缺乏大规模数据支持。今年，韩国一项国家级研究为此提供了流行病学证据。该纵向研究纳入了超过170万名40岁及以上的女性，通过长达8年的随访和四次连续的筛查数据，系统性地描绘了乳腺密度的“变化轨迹”。

研究数据显示，乳腺密度的“动态变化轨迹”是比单次测量更为敏感的风险标尺。其中，乳腺密度始终维持在较高水平（BI-RADS 3或4类）的“持续高密度组”女性，其乳腺癌风险最高，较持续低密度组增加了3.07倍。值得注意的是，约13.9%的女性属于“密度增加组”，即乳腺密度随时间推移不降反升，该群体的患癌风险也显著增加了1.60倍。这一发现具有重要的临床参考意义，提示对于密度“持续增高”或“持续保持高水平”的女性，应将其视为潜在的高危人群，在筛查策略上给予重点关注。

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前端防线：构建“动态精准”的筛查新范式

马兆生教授：基于上述证据，当前的乳腺癌筛查体系面临着从工具到策略的优化需求。临床实践需客观审视现有工具的局限性：作为筛查主力的乳腺X线（钼靶），虽在微钙化检出上具有优势，但其在致密型乳腺中的敏感性受到限制，存在“遮蔽效应”。此外，目前临床广泛使用的BI-RADS密度分级主要依赖医师的主观判断，不同观察者间或同一观察者在不同时间的评估可能存在一致性差异，这对捕捉精细的“密度变化轨迹”构成了一定挑战。

为实现有效的“动态监测”，未来的解决路径在于技术赋能与策略升级的结合。一方面，人工智能（AI）技术的应用有助于实现突破。AI能够对乳腺密度进行客观、可量化、可重复的自动化评估，从而减少人为判读差异，为建立标准化的个体乳腺密度纵向档案提供技术基础。另一方面，依据《BMJ》的研究结果，高危人群的筛查策略需进一步细化。对于“密度增加”或“持续高密度”的女性，仅依靠常规频率的钼靶筛查可能不足，建议制定更为积极的个体化方案，如缩短筛查间隔，并推荐联合应用乳腺超声或磁共振（MRI）作为补充手段，以减少致密腺体对病灶的遮蔽，提高检出率。

后端挑战与核心对策：构筑骨转移管理的临床防线

马兆生教授：强调前端筛查的精准化，其根本目的在于阻断疾病进程，降低晚期尤其是远处转移的发生率。在乳腺癌的复发转移模式中，骨转移最为常见。一旦发生骨转移，随之而来的骨相关事件（SREs）——包括病理性骨折、脊髓压迫等，将显著增加患者的疾病负担，影响生活质量。因此，前端的筛查与后端的治疗应被视为一个连续的疾病管理闭环。

在这一闭环的后端，以地舒单抗为代表的骨靶向药物（BTA），在骨转移管理中发挥着重要作用。作为一种全人源化单克隆抗体，地舒单抗通过特异性靶向RANKL，精准阻断骨转移微环境中“肿瘤-骨”的恶性循环。多项循证医学证据证实了其相较于传统双膦酸盐的优势。在一项关键的III期临床研究中，地舒单抗相较对照组能将首次SRE的发生时间显著推迟18%（HR 0.82，95% CI 0.71-0.95，P=0.01），且地舒单抗组的中位首次SRE发生时间尚未达到，而唑来膦酸组为26.4个月^[2]。此外，地舒单抗还将多次SRE的发生风险降低了23%（RR 0.77，95% CI 0.66-0.89；P=0.001），并将平均SRE发生率从60%显著降至46%（P＜0.05）。

另一方面，随着基础与转化医学的深入，骨靶向治疗的价值正从单纯的“骨骼保护”向“免疫微环境重塑”延伸。研究显示，活化的破骨细胞会分泌骨桥蛋白（OPN）等多种因子，招募免疫抑制细胞，从而在骨微环境中构建免疫抑制屏障，促进肿瘤逃逸。地舒单抗通过抑制破骨细胞活性，可降低OPN的分泌水平，进而弱化骨转移灶中的免疫抑制状态，不仅改善了局部微环境，更为其与免疫检查点抑制剂的联用提供了理论基础^[3]。在免疫治疗日益普及的当下，这种 “骨微环境调控 + 免疫增敏”的潜在协同效应，为晚期乳腺癌的综合管理开辟了新的方向，也进一步丰富了骨靶向药物在全程管理中的临床价值。

小结

综上所述，从《BMJ》研究揭示的乳腺密度动态轨迹，到地舒单抗在骨微环境中的潜在免疫调节作用，乳腺癌的诊疗理念正经历从“静态”向“动态”、从“单一”向“系统”的演进。在临床实践中，构建“防-治”一体化的全程管理体系至关重要：在前端，借助AI与多模态影像技术，对高危人群进行动态、精准的筛查；在后端，对于发生骨转移的患者，规范应用地舒单抗等药物进行骨骼保护。通过这一系统化策略，旨在实现关口前移，精准干预，从而为乳腺癌患者争取更长的生存获益与更优的生活质量。

参考文献

1. Park B, Chang Y, Ryu S, Tran TXM. Trajectories of breast density change over time and subsequent breast cancer risk: longitudinal study. BMJ. 2024 Dec 30;387:e079575.
2. Alison T Stopeck, Allan Lipton,Jean-Jacques Body, et al. Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study.J Clin Oncol. 2010 Dec 10;28(35):5132-9. doi: 10.1200/JCO.2010.29.7101. Epub 2010 Nov 8.
3. Cheng JN, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025 Jun 9;43(6):1093-1107.e9.

责任编辑：肿瘤资讯-Kelly
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS

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马利平

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周晓灿

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