肢端肥大症作为一种由生长激素（GH）过度分泌所致的内分泌疾病，其危害远不止外貌改变。糖尿病、高血压、心肌肥厚、心衰等多系统并发症，往往悄然累积，严重影响患者的长期预后。生长抑素类似物（如奥曲肽）已为无数无法手术或术后仍需控制激素水平的患者带来实质性获益，不仅有效抑制GH分泌，还在改善心功能、缓解症状等方面发挥了重要价值。然而，药物治疗并非一成不变。随着临床实践的不断积累，我们对生长抑素类似物的使用策略、剂量优化、疗效评估及不良反应管理也在持续深化。本期结合三组病例，全方位展示了“肢端肥大症的管理是一场长期、精细、跨学科的协作”，为肢端肥大症的规范化管理与临床实践提供了有益参考。
病例一
病例汇报：
刘艳霞教授 郑州大学第一附属医院
病例点评：
李泽伟教授 赤峰市医院
杨凤东教授 郑州大学第一附属医院
主任医师、医学博士、硕士生导师
郑州大学第一附属医院内分泌与代谢病医学部病区主任
中华医学会内分泌学分会基础学组委员
河南省医学会内分泌分会委员
《中华糖尿病杂志》通讯编委
美国NIH访问学者
研究方向：糖尿病与遗传性内分泌疾病及罕见病
科研成果：发表论文20余篇，主持河南省海外研修工程项目2项，河南省科
技攻关重点项目1项，获河南省医学科学进步奖两项
患者1基本情况
患者女性，24岁，主因“头痛、面容改变4年，垂体瘤术后2年余”就诊。
诊疗经过
首次发病与初次手术（2014-2016）：患者2014年无明显诱因出现双颞部间断胀痛，随后逐渐出现面容改变（口唇增厚、四肢粗大）。2015年出现闭经，伴视物模糊、头痛加重。2016年MRI显示鞍区团块状占位（约2.3×1.5 cm）。2016年4月行“高倍显微镜下鞍区肿瘤切除+颅骨修补+脑脊液漏修补术”。
多次伽玛刀治疗（2016）：患者术后5天MRI显示局部残余。随访中GH和IGF-1持续升高。患者术后10天行第一次伽玛刀。2016年9月行第二次伽玛刀。但头痛并未明显缓解。
持续症状及多次住院（2018）：患者第二次住院（2018.5），仍有头痛、闭经及面容改变；GH 7.36 ng/mL，IGF-1持续升高；予关节阻滞及曲马多等对症药物，但头痛依旧明显。患者第三次住院（2018.10-11），头痛加重、影响睡眠，伴闭经、面容改变、体重增加25 kg；OGTT + GH抑制试验提示GH未被充分抑制；MRI示鞍区结构紊乱，海绵窦受累。
进一步治疗与随访（2018-2019）：给患者加用生长抑素类似物奥曲肽（20 mg im 每4周1次）+ 泰白（早晚各一片 人工周期）。2019年复查OGTT显示GH明显下降，IGF-1降至200 ng/mL。患者症状改善：头痛明显缓解，停用止痛药；睡眠改善，可恢复日常工作；皮肤油腻、痤疮明显改善；面容减轻粗糙感，精神状态好转。
患者2基本情况
女性，33岁，主因“手脚粗大13个月，左眼视力下降1年余”就诊。
诊疗经过
患者2019年出现肢端增大、打鼾、唇舌增厚，随后左眼视力明显下降，MRI显示垂体巨腺瘤并囊性变，术前GH 50 ng/mL。行经鼻蝶手术，术后视力恢复。2020年起使用生长抑素类似物奥曲肽治疗。OGTT + GH抑制试验提示GH未被抑制。奥曲肽剂量调整至30 mg。2020年9月患者接受左甲状腺癌根治术，术后左甲状腺素片治疗。OGTT + GH抑制试验提示GH未被抑制。患者IGF-1有所下降，但IGF-1与GH出现不匹配。垂体磁共振提示右侧海绵窦区见不规则团状等长T1稍长或长T2信号，提示术后残余。患者在随访过程中提出妊娠计划。基于孕期安全性考量，团队在其备孕及妊娠期间暂停了奥曲肽治疗。整个妊娠过程平稳，患者病情未出现明显恶化，最终母婴结局良好。
患者3基本情况
女性，47岁，因“眼睑水肿、舌体增大6年，加重1年”就诊。
诊疗经过
患者6年前开始眼睑浮肿、舌体增大；无明显肢端肥大症状；最近一年劳累后下肢水肿；GH升高至18.4 ng/mL，其他内分泌轴基本正常；IGF-1 322 ng/mL（高）。
MRI：右侧垂体低信号灶，提示微腺瘤。腹部CT：双侧肾上腺增粗及结节。PET-CT/奥曲肽显像提示代谢异常。在对患者进行持续、规律的随访过程中，临床医师还观察到一个颇具特点的情况：当其肢端肥大症得到良好控制后，患者随后又出现了甲亢。这一转折为病例管理增添了新的挑战，也提示临床需要关注其内分泌系统可能存在的其他动态变化。
病例小结
第一例病例为术后残余/复发肢端肥大症，多次伽玛刀后激素仍未控制，长期头痛影响生活质量。最终通过药物生长抑素类似物实现GH/IGF-1的良好控制，并显著改善症状，提示对术后残余、伽玛刀无明显反应的患者，系统药物治疗仍是重要选择。第二例病例提示肢端肥大症患者术后仍可能存在激素控制不充分，且IGF-1与GH不一致需结合临床判断，治疗中需要关注患者妊娠意愿。最后一例病例表现较典型肢端肥大症更隐匿，但实验室与影像均支持GH/IGF-1过高导致的多系统受累。伴发甲状腺与肾上腺病变需进一步排查遗传性综合征如MEN1。病例提示在面容不典型时，仍需高度警惕内分泌肿瘤的系统性表现。
病例二
病例汇报：
肖金凤教授 山西省人民医院
病例点评：
于莹教授 吉林大学第一医院
许峥嵘教授 河北北方学院附属第一医院
山西省人民医院内分泌科主治医师、医学博士
中国生物物理学会肥胖症研究学会委员
山西省健康管理协会代谢与行为医学专业委员会委员
第一作者及共同第一作者发表SCI文章6篇，中华期刊2篇，参编著作2部
患者基本情况
患者女性，33岁。因外貌改变多年伴身高持续增长，于2024年1月3日入院进一步评估。患者自幼身高高于同龄人，并逐渐出现双手、双足明显增大，同时伴随鼻翼增宽、眉弓与颧骨突出、下颌前突、口唇肥厚及明显痤疮等典型面容改变。患者自觉声音变粗，睡眠时打鼾，月经长期不规律，但无头痛、视力下降或视野缺损等症状。
体格检查示：身高180 cm、体重100 kg、BMI 30.86。可见典型肢端肥大体征，包括鼻翼增宽、下颌突出及手足增大。患者既往于2023年4月因肝血管瘤接受介入治疗。否认高血压及糖尿病史，无吸烟饮酒习惯。父亲有脑梗死、高血压及糖尿病史，母亲有甲状腺结节。
辅助检查：
生化与激素评估
OGTT-GH抑制试验（2024-1-6）：未能有效抑制GH，提示生长激素自主分泌倾向。IGF-1明显升高。
垂体影像学
垂体MRI平扫（2024-1-5）：垂体前叶饱满，提示可能存在微腺瘤；左侧额顶部见3.3×2.7 cm蛛网膜囊肿；颅骨板障增厚。垂体增强MRI（2024-1-9）：右侧垂体前叶见0.9×0.5 cm异常强化影，考虑垂体瘤；视交叉未受压。
代谢与并发症评估
糖脂代谢：OGTT+胰岛素释放试验未示明显糖耐量异常。骨代谢：骨转换指标升高，但骨密度正常。心脏彩超：未见结构及功能异常。睡眠监测：单纯性鼾症。视力视野：左眼中心暗点，提示可能受颅内病变影响。MEN1筛查：PTH正常上限，甲状旁腺彩超未见异常；腹部彩超提示肝多发血管瘤。
诊断：
患者符合典型肢端肥大症表现，其病因多为垂体前叶GH分泌腺瘤。
诊疗经过
结合本例患者的情况：年轻的未婚未育女性，未来具有明确的生育计划，同时对手术治疗存在一定抵触情绪。基于患者的个人意愿及临床评估，医师首先选择了奥曲肽微球作为初始治疗方案。
自2024年2月开始，患者的生长激素水平及IGF-1水平呈现持续下降的趋势，内分泌控制逐步改善。2024年3月14日，在多次沟通与尝试说服之后，患者计划入院接受手术治疗，并在神经外科进行了预住院及MDT多学科评估。
然而，在综合考虑病灶情况、生育需求、手术风险及患者意愿后，MDT最终建议继续以药物治疗为主，患者对该治疗策略亦表示认同。随访过程中可以看到，患者的IGF-1虽然偶有轻微波动，但总体稳定在正常范围内，疾病控制良好。
目前，仍在持续对该患者进行定期随访，以进一步观察长期疗效及内分泌状态的稳定性。
病例小结
该患者为33岁女性，具备典型的肢端肥大症临床表现，包括身高异常增高、手足增大、典型面容改变、声音变粗及月经不规律等。生化检查提示GH未被OGTT抑制，垂体MRI明确显示右侧垂体微腺瘤，进一步支持诊断。患者目前多系统评估显示未出现严重心血管或糖代谢并发症，但存在轻度睡眠呼吸问题和骨代谢异常。综合评估后，患者符合“垂体GH分泌腺瘤致肢端肥大症”的诊断标准，需根据指南制定个体化管理方案。
病例三
病例汇报：
马金辉教授 河北大学附属医院
病例点评：
史晓阳教授 河南省人民医院
张耀教授 河北大学附属医院
副主任医师、博士研究生、日本群马大学博士后
河北省中西医结合学会第三届糖尿病与肥胖专业委员会委员
目前主研完成国家青年自然基金一项、河北省重点研发计划一项、保定市科技项目一项
发表论文若干篇
患者基本情况
患者男性，45岁，以“口唇增厚、手脚变大2年余”入院。两年前患者无明显诱因出现颜面部及四肢逐渐粗大，伴鼻翼肥厚、舌体变大，无明显头痛、头晕、恶心呕吐、视物模糊等症状。
体格检查：神志清楚，查体合作；皮肤粗糙，额头变宽，眉弓突出；口唇与鼻翼明显肥厚，舌体增大；双手双脚变宽、变厚，呈典型“肢端肥大”体征。
辅助检查：
内分泌实验室检查
患者多项内分泌激素明显异常，特点如下：GH：35.90 ng/mL（↑，正常0.06-5.0）；IGF-1：668 ng/mL（↑，正常60-350）；空腹血糖：11.6 mmol/L（↑）；糖化血红蛋白：12.9%（↑）；尿糖：1+。其他如皮质醇、甲状腺功能、血常规/肝肾功能等基本正常。
影像学检查
垂体核磁提示：垂体形态饱满；存在疑似垂体微腺瘤；影像改变与生化指标相一致。
诊断：肢端肥大症；糖尿病；高血压病。
诊疗经过
患者于2024年3月1日入院后，首先接受了奥曲肽微球20 mg肌肉注射。由于入院时患者生长激素（GH）水平明显升高，治疗后在随访监测中可见GH水平迅速下降，由最初的35 ng/mI以上降至8.17 ng/mI，提示早期药物干预具有良好效果。
随后在3月份的连续监测中，GH水平呈进一步下降趋势。3月18日患者接受了鞍区病变的手术治疗。术后病理提示：鞍区占位符合垂体腺瘤，免疫组化结果支持“生长激素 + 促性腺激素 + 泌乳素”混合细胞腺瘤的诊断。
然而，术后随访显示GH出现回弹，因此，5月30日再次给予奥曲肽微球20 mg肌注。给药后患者的GH水平在7~10月均呈持续下降趋势，提示药物干预在生化控制方面发挥了积极作用。2025年2月，患者GH再次出现反弹性升高。基于此，调整治疗策略，将奥曲肽微球剂量提高至30 mg。之后的复查结果显示GH持续下降，直至最近一次随访已降至1.02 ng/mI，已接近达标水平。总体来看，患者在手术及药物联合管理下，生长激素水平逐步得到控制，治疗反应良好，目前仍在进一步随访中。
表：患者随访数据
病例小结
本病例为典型的中年男性肢端肥大症患者，存在长期未诊断的生长激素过量导致的颜面及四肢软组织增生表现。实验室检查显示GH与IGF-1明显升高，垂体核磁提示垂体瘤，符合“垂体腺瘤分泌GH”的高度典型病因。同时合并糖尿病及高血压，提示疾病已造成多系统代谢负担。
总结
随着临床经验不断积累，我们越来越清晰地认识到，肢端肥大症的治疗绝非仅仅完成一次手术或实施某个单一治疗手段那么简单。真正影响患者预后的，是贯穿诊断、治疗到长期随访全过程的持续、全面、个体化管理。在实际临床中，患者的疾病状态往往比外表表现更为复杂：既涉及垂体肿瘤本身，也牵连代谢、心血管、呼吸、骨骼等多个系统。这样的多系统受累决定了单一学科难以提供完整而精确的治疗方案，必须依靠神经外科、内分泌科、放射科、麻醉科等多学科的共同参与，通过协同评估与综合干预，才能在确保安全的前提下进一步优化疗效，显著改善患者的长期生存和生活质量。
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