在多发性骨髓瘤（MM）的疾病进程中，骨破坏是具有代表性且常见的临床特征之一，也是影响患者生存质量与预后的关键因素。活化的破骨细胞及受抑制的成骨细胞之间的动态失衡，导致骨吸收显著增强而骨形成受限，从而引发病理性骨折等骨相关事件（SREs）。而SREs的发生不仅增加MM患者疼痛及功能障碍风险，还可能干扰抗肿瘤治疗的连续性，从而间接影响患者的长期生存预后。
随着对疾病探索的不断深入，骨保护治疗逐步成为MM全程管理中不可或缺的组成部分。尤其是在进入“慢性化”管理阶段的MM患者中，骨保护治疗已从支持治疗上升为影响长期结局的关键干预措施。为进一步改善患者的临床结局，【肿瘤资讯】特别邀请福建医科大学附属协和医院许贞书教授围绕MM骨保护治疗临床价值及实践要点进行分享。
福建省平潭综合实验区医院（协和医院平潭分院）院长
福建医科大学附属协和医院旗山院区综合管理中心主任
福建医科大学附属协和医院旗山院区血液科主任
福建医科大学附属协和医院血液科副主任
福建省血液病研究所副所长
美国血液学学会会员
中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组委员
中国临床肿瘤学会骨髓瘤专家委员会委员
中国抗癌协会血液肿瘤整合康复专业委员会常委
福建省基层卫生协会血液病专业委员会副主任委员
Experimental Hematology & Oncology编委会委员
中华血液学杂志编委会委员
教育部“长江学者”项目评审专家
科技部国家重点研发项目评审专家
国家自然科学基金项目评审专家
在生存之上，骨保护治疗如何为MM患者的生活质量保驾护航？
许贞书教授：MM是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病。 在过去二十年间，得益于蛋白酶体抑制剂（PIs）、免疫调节剂（IMiDs）及单克隆抗体等新一代靶向与免疫疗法的联合应用，MM患者的生存预后已获得显著改善[1~2]。然而，MM迄今仍是一种无法治愈的疾病，多数患者最终仍会复发。在此背景下，随着患者生存期的显著延长，MM的管理理念正经历深刻的转变——从单纯追求“延长生存”演变为“延长生存与维持功能、生活质量并重”的综合模式。
在这一新理念下，骨骼并发症的管理成为核心挑战之一。 骨病（MBD）是MM中常见的并发症，超过80%的患者在病程中会出现溶骨性损害。骨健康作为影响MM患者生活质量的关键因素，其重要性日益凸显。持续存在的骨骼损害可引发SREs，包括病理性骨折、脊髓压迫及高钙血症等，不仅严重影响MM患者的身体功能与生活独立性，亦与其不良预后密切相关[3]。因此，在MM的全程管理中，对骨并发症的系统性监测与管理势在必行。
骨保护治疗是应对MBD、维系MM患者生活质量的关键策略。以RANKL抑制剂（如地舒单抗）和双膦酸盐为代表的骨保护药物，在MM全程管理中扮演着至关重要的角色。大量临床证据表明，无论是在初诊还是复发/难治性（R/R）MM患者中，合理应用骨保护药物均能显著降低SREs的发生率、减轻骨骼疼痛并改善患者的活动能力[3]。
综上所述，骨保护治疗的价值超越了单纯的骨骼并发症防治，其核心在于对MM患者整体生活质量的提升。通过有效控制疼痛、维持骨骼结构与机体功能，MM患者可保持更高的生活自理能力和更佳的心理健康状态，从而更好地耐受并完成抗MM治疗，形成良性循环。因此，规范化的骨保护治疗是实现MM“延长生存与维持生活质量并重”这一管理新理念不可或缺的环节。
精准破局：RANKL抑制剂作为MM骨保护治疗重要选择的临床优势解读
许贞书教授：骨保护治疗是MM全程管理中不可或缺的一环，其主要目标在于预防或延迟首次SRE的发生，从而减少病理性骨折等SREs为患者带来的损害，维持患者的躯体功能与生活质量。在当前多线、多药联合治疗的背景下，理想的骨保护策略还需兼顾安全性，力求在有效保护骨骼的同时，最大限度地减少药物间相互作用及对肾脏等重要器官的毒性损伤。
目前，临床上主要的骨保护药物包括双膦酸盐和RANKL抑制剂。双膦酸盐作为传统的骨保护药物，其主要通过与骨骼中的羟基磷灰石结合，被破骨细胞摄取后抑制其功能，从而减少骨吸收。然而，双膦酸盐药物主要经肾脏排泄，存在潜在的肾毒性风险，对于肾功能不全的患者，其应用受到限制。RANKL抑制剂地舒单抗是一种全人源化单克隆抗体，可特异性结合并中和RANKL（核因子κB受体活化因子配体），从而阻断其与破骨细胞前体及成熟破骨细胞表面的受体RANK结合，抑制破骨细胞的形成、活化与生存。与经肾脏清除的双膦酸盐不同，地舒单抗通过内皮网状系统代谢，不依赖肾功能进行清除。一项大型国际多中心、随机、双盲III期临床研究证实，在新诊断的MM患者中，地舒单抗在延迟首次SREs发生时间方面，非劣效于双膦酸盐类药物[4]。
另外，地舒单抗通过皮下注射给药，操作简便，便于在门诊或社区医疗机构执行，避免了静脉输注所需的时间、医疗资源以及与静脉通路相关的潜在风险，提升了MM患者的治疗依从性[5]。
然而，任何有效的治疗都伴随着潜在的风险。为了最大化地舒单抗等骨保护药物的临床获益，并确保MM患者的安全，临床医生必须对其潜在的不良反应如低钙血症及药物相关颌骨坏死（MRONJ）有清晰的认识，并采取积极的风险管理策略。这不仅是优化治疗方案的关键，也是帮助MM患者实现长期、高质量生存的重要保障。
全程护航：从时机选择到风险闭环——构建MM骨保护治疗的精细化管理路径
许贞书教授：除骨保护治疗的药物选择外，其启动时机、给药频次以及停药后管理亦与MM患者的预后密切相关。权威指南建议，所有确诊为活动性MM患者，无论其是否确诊MBD，均应接受地舒单抗等骨保护治疗，以最大限度降低首发及复发性SREs的发生率[6]。
在给药频次与持续时间方面，常见临床策略为至少持续给药2年。此后，应根据疾病活动性、骨密度和骨代谢标志物进行动态评估，以决定是否延长或调整给药间隔。临床医生在延长骨保护治疗的疗程时需综合评估长期不良事件与获益，必要时在稳定期可考虑延长给药间隔或采取个体化停用/转换策略，以降低长期毒性负担[7]。而关于停药或换药，临床医生则应制定前瞻性方案，以防范停药后出现骨转换“反弹”及骨密度迅速丧失的风险。
安全性管理是MM骨保护治疗的重点。首先，要求临床医生在启动抗骨吸收治疗前完成对MM患者的牙科评估；若需进行必要的有创牙科操作，应延迟启动或在创口愈合且风险受控后继续给药。治疗期间，MM患者需持续保持良好的口腔卫生并按计划复查，以早期发现并处理MRONJ。对于低钙血症的预防，应在给药前确保充足的钙及维生素D补充，并在治疗期间监测血钙，出现低钙时应及时治疗并评估潜在诱因[8]。
规范的患者管理与随访是保障安全与疗效的基础，需多学科协作完成。其中基础监测包括基线及周期性评估MM患者的血钙、25-羟维生素D、肾功能及骨代谢标志物，必要时行DXA或脊柱影像以评估骨质和早期骨折征象。同时，医患沟通亦至关重要。临床医生应在知情同意过程中向患者充分说明MRONJ、低钙血症以及停药后反弹等风险，并明确书面化的停药/转换计划，鼓励患者及时报告牙痛、新发或加重的背痛[9]。
最后，为实现快速响应与个体化干预，临床路径应建立跨学科团队——包括血液科、骨科/脊柱外科、口腔科、肾内科与康复医学科。该机制旨在确保当MM患者出现并发症、需停药或转换治疗时，跨学科团队可迅速评估风险并实施替代或保护性干预，从而在保障抗肿瘤治疗连续性的同时，最大限度降低骨相关并发症对患者生活质量的损害。上述策略基于多项随机对照试验、机制研究及近期专家共识与循证综述，建议在具体临床实践中结合院内条件与MM患者个体化风险做出调整。
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[5]地舒单抗注射液说明书
[6] NCCN Guidelines Version 1.2026 Multiple Myeloma
[7]Bone Working Group of the International Myeloma Working Group. Updated recommendations on the treatment of multiple myeloma-related bone disease [EB/OL]. ASCO Post, 2021.
[8]Ruggiero, Salvatore L. et al.American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons’ Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws—2022 Update,Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 80, Issue 5, 920 - 943
[9]Anastasilakis, A.D.; Makras, P.; Yavropoulou, M.P.; Tabacco, G.; Naciu, A.M.; Palermo, A. Denosumab Discontinuation and the Rebound Phenomenon: A Narrative Review. J. Clin. Med. 2021, 10, 152. https://doi.org/10.3390/jcm10010152
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