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咽部不适背后的真相:一例多发性骨髓瘤的诊治历程

11月28日
冯宇辉肿瘤外科
患者信息

患者,女,62岁,籍贯江苏省徐州市睢宁县,职业其他,已婚。

主诉

咽部不适2月,免疫球蛋白升高10天。

病史描述

现病史:患者于[2月前]无明显诱因出现咽部不适,伴声嘶、异物感、咽痒咳嗽、疼痛、痰中带血、反酸、嗳气。当地医院检查示下颌骨MR扫描未见明显异常,两侧颌下及颈部多发小淋巴结。[10天前]外院检查发现免疫球蛋白升高,心脏彩超示二尖瓣关闭不全等。为进一步诊治入院。病程中饮食差,睡眠可,大小便正常,半年来体重下降[5kg]。

既往史:平素健康,否认传染病及慢性病史,无手术、外伤、输血史,无药物过敏史。

个人史:生于原籍,久居本地,无不良嗜好。

婚育史:已婚,配偶及子女体健。

家族史:否认家族遗传病史。

相关检查

体格检查:神志清楚,生命体征平稳,无贫血貌,皮肤黏膜无异常,浅表淋巴结未触及,心肺腹检查无特殊,双下肢无水肿。

辅助检查:

  • 实验室检查:血常规示血红蛋白[96g/L]↓,白细胞计数[10.8×10^9/L]↑;免疫固定电泳示IgG型M蛋白阳性;游离轻链比值[0.004]↓;24小时尿蛋白定量[2.43g]↑。
  • 骨髓检查:浆细胞比例[2.61%],表型符合单克隆浆细胞;FISH示IgH重排阳性;病理诊断浆细胞瘤。
  • 影像学检查:CT示颅骨、脊柱、胸骨等骨质密度不均匀;心脏彩超示左房增大、二尖瓣反流。
  • 其他:心电图无异常;肝肾功能基本正常。
临床诊断

主要诊断:多发性骨髓瘤(IgGλ型,ISS II期)

其他诊断:二尖瓣关闭不全,左房增大

治疗经过

[2025-04-19] ➤ 开始VRD方案化疗:硼替佐米[1.8mg] d1,4,8,11,地塞米松[20mg] d1-4,8-11,来那度胺[25mg] d1-21,辅以水化、碱化、止吐护胃等支持治疗。

[2025-04-22] ➤ 住院期间出现肌钙蛋白升高(超敏肌钙蛋白T [234.0ng/L]↑),暂停化疗,密切监测心电图及症状。

[2025-05-03] ➤ 复查肌钙蛋白降低,继续完成化疗疗程,未再出现心脏不良反应。

[2025-05-21] ➤ 化疗结束,复查CT示骨髓瘤治疗后改变,病情好转,办理出院。

病例讨论和总结

诊断要点:

  • 老年女性以咽部不适起病,发现免疫球蛋白升高
  • 骨髓浆细胞异常克隆(CD138+,λ轻链限制)
  • 影像学显示多发性骨质破坏
  • M蛋白阳性伴游离轻链比值显著降低

治疗亮点:

  • 采用VRD方案标准化疗,兼顾疗效和安全性
  • 及时识别和处理化疗相关心脏毒性
  • 多学科协作管理并发症

经验教训:

  • 化疗期间需密切监测心肌酶谱,警惕硼替佐米心脏毒性
  • 老年患者需个体化调整药物剂量
  • 加强支持治疗预防感染和出血

临床启示:

  • 多发性骨髓瘤表现多样,需提高对不典型症状的警惕性
  • 新诊断患者应完善FISH等预后相关检查
  • 综合治疗策略可改善老年患者生存质量