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临床争论：PCV vs. TMZ 联合放疗治疗新诊断的间变性少突胶质细胞瘤

10月21日

来源：肿瘤资讯

在过去十年中，新诊断的少突胶质细胞瘤的治疗取得了革命性进展。多项III期临床试验表明，在放疗基础上联合化疗可为患者带来显著的生存获益。其中，最直接的证据来自于PCV方案（丙卡巴肼、洛莫司汀、长春新碱）的研究。然而，口服药物替莫唑胺（TMZ）因其更好的耐受性和给药便利性，也被认为是一种有效的替代选择。由于目前缺乏PCV与TMZ的头对头比较数据，临床实践中存在显著的多样性。本文将呈现一场学术辩论：美国梅奥诊所的Michael W. Ruff和Jan C. Buckner教授主张PCV方案作为标准治疗，而荷兰乌得勒支大学医学中心的Marjolein Geurts教授和荷兰伊拉姆斯大学医学中心癌症研究所的Martin J. van den Bent教授则为TMZ的应用进行辩护。

临床情景

患者为一名35岁女性，既往体健，近期诊断为间变性少突胶质细胞瘤，分子特征为IDH突变、1p/19q共缺失，已接受肿瘤全切术。ECOG评分为0分。

核心问题：对于该患者，联合放疗的最佳化疗方案是选择PCV还是TMZ？

正方观点：PCV方案是数据驱动的最佳选择

Michael W. Ruff和Jan C. Buckner教授认为，对于该患者，应采用放疗（RT）联合PCV辅助化疗的方案，以最大化其总生存（OS）获益。这一观点基于坚实的III期临床试验证据。

RTOG 9402研究：该研究显示，在1p/19q共缺失的间变性少突胶质细胞瘤患者中，放疗联合PCV组的中位OS是单纯放疗组的两倍（14.7年 vs. 7.3年）。

EORTC 26951研究：该研究同样证实，在放疗后增加6个周期的PCV辅助化疗，可显著延长间变性少突胶质细胞瘤患者的OS，且1p/19q共缺失的患者获益更为明显。

RTOG 9802研究：这项针对低级别胶质瘤的研究也为PCV的疗效提供了旁证。结果显示，放疗联合PCV可将患者的中位生存期从7.8年延长至13.3年。

NOA-04研究：该研究比较了前期放疗与前期化疗（PCV或TMZ）的疗效。结果提示，在1p/19q共缺失的肿瘤中，接受TMZ治疗的患者其无进展生存期（PFS）劣于PCV组和RT组。

此外，有研究提出担忧，即TMZ单药治疗可能诱导肿瘤向更具侵袭性的高突变表型转化。尽管这一现象的临床意义尚待完全阐明，但它为优先选择PCV提供了另一个潜在理由。

综上所述，尽管CODEL试验的最终结果尚需等待，但现有最高级别的证据强烈支持在高危少突胶质细胞瘤患者中，采用放疗联合PCV辅助化疗作为标准治疗。

反方观点：TMZ联合放疗是更合理的治疗选择

Marjolein Geurts和Martin J. van den Bent教授认为，对于新诊断的少突胶质细胞瘤患者，联合放疗的化疗方案选择TMZ是更合理的。

少突胶质细胞瘤（IDH突变、1p/19q共缺失）是一种对化疗高度敏感的肿瘤，患者预后相对良好，中位OS超过10年。在选择化疗方案时，必须充分权衡疗效与毒性。

PCV方案的显著毒性：PCV方案的毒性不容忽视。洛莫司汀可引起累积性骨髓抑制；丙卡巴肼常导致难以控制的恶心、厌食及皮肤反应；长春新碱则可诱发外周神经毒性。多项III期试验数据表明，相当比例的患者因毒性无法完成全部PCV治疗周期，甚至出现治疗相关死亡。

TMZ的良好耐受性与便利性：与PCV相比，TMZ的耐受性显著更优，给药也更为方便。NOA-04研究显示，TMZ组无一例患者因毒性停止化疗，而PCV组则有三分之一的患者因毒性停药。

TMZ的疗效证据：尽管缺乏与PCV的直接比较，但TMZ疗效的间接证据是令人信服的。

作用机制相似：TMZ与PCV中的关键药物洛莫司汀同为DNA烷化剂，均能有效穿过血脑屏障。
在复发性疾病中疗效确切：多项II期研究证实，TMZ单药治疗复发性少突胶质细胞瘤的客观缓解率与PCV相当。
在新诊断疾病中同样有效：CATNON试验的最新结果显示，在1p/19q完整的间变性胶质瘤中，辅助TMZ能带来生存获益。

在随机试验证明TMZ劣于PCV之前，对于那些优先考虑治疗便利性和避免严重毒性的患者和医生而言，选择TMZ是一个完全合理的决定。

结论与展望

关于间变性少突胶质细胞瘤的最佳化疗方案之争，最终的答案将来自于正在进行的CODEL（N0577）试验。这是一项旨在比较放疗联合辅助TMZ与放疗联合辅助PCV疗效的III期非劣效性研究。该试验除了评估PFS和OS外，还将全面比较两种方案在毒性、生活质量及认知功能方面的影响。

在该试验结果公布之前，临床决策仍将基于现有证据、临床经验以及对患者个体情况的综合考量。本文所呈现的学术争论，无疑将在未来的临床实践中持续下去。

参考文献

Ruff MW, Buckner JC, Johnson DR, van den Bent MJ, Geurts M. Neuro-Oncology Clinical Debate: PCV or temozolomide in combination with radiation for newly diagnosed high-grade oligodendroglioma. Neurooncol Pract. 2019 Jan;6(1):17-21. doi: 10.1093/nop/npy044. Epub 2018 Nov 3. PMID: 31386006; PMCID: PMC6656310.

责任编辑：肿瘤资讯-丹忱
排版编辑：肿瘤资讯-丹忱