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熊文婕医生：从案例实践详述为何骨保护治疗应与抗MM治疗同步启动？

10月15日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）是一类高度异质的血液系统恶性肿瘤，病程迁延，多数患者需经历多次复发，至今仍属不可根治的疾病。MM本身常伴随进行性骨破坏，表现为骨质疏松、高钙血症、溶骨性损害及病理性骨折等并发症，既干扰抗MM治疗的连续性与疗效，又显著恶化患者的生存预后。因此，及早启动规范、有效的骨保护治疗对优化MM患者的临床结局具有重要意义。

为帮助大家进一步理解及时且规范地开展骨保护治疗对于MM患者临床结局的重要性，【肿瘤资讯】特别邀请中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）熊文婕医生分享1例典型案例（该案例为模拟案例），并对其治疗经过进行点评，详情如下。

熊文婕

副主任医师，医学博士

中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）
中国血液病专科联盟-惰性淋巴瘤协作组秘书
中国华氏巨球蛋白血症工作组秘书
天津抗癌协会血液肿瘤专业委员会第二届委员会委员
天津浆细胞/淋巴瘤质控小组秘书
天津市抗癌协会肿瘤心脏病专委会委员
科研项目：
主持国家自然科学基金2项
主持创新工程临床与转化医学研究专项 1项
期刊论文：
发表高水平SCI论文20余篇，并以第一作者在blood cancer journal、hematologica、Clinical cancer research发表高水平论文多篇。

案例基本信息及诊疗经过

患者基本信息

老年患者，女性，62岁。因“腰背酸痛”至医院就诊。

骨髓检查明确诊断：MM，IgG/kappa D-S IIIA期， ISS II期。

查体：神志清，贫血貌，胸骨无压痛，浅表淋巴结未及，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，无病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，右下肢疼痛不适，活动欠佳。

既往诊疗经过

患者先行VRD方案治疗（硼替佐米 2.2mg d1，4，8，11+地塞米松[DXM]20mg d1-2，4-5，8-9，11-12+来那度胺25mg qn），并于2021年自行停药，未随访。
后续患者出现右下肢酸痛不适，未重视，未治疗。患者下肢酸痛的不适感进行性加重，逐渐出现行走困难，无法抬起，活动受限，遂至医院就诊。
MR示：患者右膝关节组成诸骨多发骨质信号异常，伴股骨下端骨质破坏，考虑恶性肿瘤性病。
血常规：白细胞计数 2.41x10⁹/L，中性粒细胞百分比 49.8%，血红蛋白 90.0g/l，血小板计数 148.0x10⁹/L；
生化组合：免疫球蛋白G 51.72g/L，免疫球蛋白A 0.11g/L，免疫球蛋白M 0.06g/L，球蛋白63.1g/L，估算肾小球滤过率 102.8mL/min；
免疫固定电泳(血)：免疫固定分型IgG 阳性（+），免疫固定分型κ链阳性（+）；免疫固定电泳结果：检测到单克隆免疫球蛋白IgG-κ；
血清蛋白电泳：白蛋白(电泳) 44.9%，β2球蛋白2.7%，γ球蛋白36.1%，M蛋白 31.1%；
轻链（血）(血清)：血λ轻链 0.22g/L，血κ轻链 15.20g/L；
骨髓常规：浆细胞占9%，原幼浆占6.75%；
骨髓流式免疫分型：检测到单克隆性异常浆细胞占有核细胞计数的5.2%（占总浆细胞100%）；
骨髓组织活检示：（骨髓活检）形态学符合浆细胞骨髓瘤，请结合影像学、免疫电泳、流式及分子/遗传学检测结果。IHC:CD138 (+), CD15 (+，散在), CD34 (-), CD38 (+), CD68 (+，散在), EMA (-), MPO (+), CD61 (+，巨核细胞), CD3 (+，散在), CD20 (-), Kappa（κ） (+), Lambda（λ） (-)特殊染色： PAS (+), 网状纤维染色 (-)；
CT室[CT右膝关节平扫]检查提示：右股骨下段溶骨性骨质破坏局部伴软组织肿块形成，考虑恶性肿瘤性病变，以MM可能大，其它待排，请结合临床综诊；左股骨下段存在新发骨折。
综合检查结果，确认该患者出现疾病进展，髓外浸润。

入院后治疗经过

患者先行KRD方案（卡非佐米30mg d1-2，45mg d8-9，d15-16，DXM20mg d1-2，d8-9，d15-16，d22-23，来那度胺25mg d1-10）化疗1疗程。
后患者改为行KRD方案（卡非佐米45mg d1-2、d8-9，d15-16，DXM 20mg d1-2，d8-9，d15-16，d22-23，来那度胺25mg d1-10）化疗至今。
期间持续行地舒单抗护骨治疗。
治疗后疾病评估显示：
右膝关节MRI：1、右股骨下段MM，相邻骨皮质破坏，较前有缩小；
2、所见右股骨下端及胫腓骨上段多发异常信号，MM改变考虑，较前相仿；
3、右膝关节少量积液；周围局部软组织肿胀；
CT室[CT右膝关节平扫]检查提示：未见新发骨折；
根据疾病评估结果，该患者已获得缓解，因此继续行KRD方案治疗至今；
目前患者已达到部分缓解（PR）状态，等待下一步治疗。

专家点评

熊文婕医生：上述案例深刻地揭示了一个在MM全程管理中至关重要、却又容易被忽视的问题——骨保护治疗的及时性与必要性。该例患者的诊疗历程印证了现代骨保护药物在抗MM治疗中的重要价值。

首先，临床医生需要明确，MM不仅仅是骨髓内浆细胞的恶性增殖。MM细胞可通过激活破骨细胞、抑制成骨细胞，系统性地破坏骨代谢稳态，导致溶骨性破坏、病理性骨折等严重骨相关事件（SREs）^[1]。

在上述案例中，患者于确诊之初，虽接受了VRD方案进行抗MM治疗，但病程记录中缺失了同步进行的骨保护治疗。而这是一个重要的治疗“短板”。尽管VRD方案可有效清除MM细胞，但对于已经被激活的破骨细胞及其造成的骨破坏，其抑制作用是间接且缓慢的。另外，在该患者后续自行停药、失访的几年间，残留的肿瘤细胞持续侵蚀骨骼，最终在2024年以严重的骨质破坏、新发骨折和髓外浸润的形式复发，导致其行走困难、生活质量急剧下降。这亦是未能及时进行骨保护治疗所造成的严重后果。

该患者在复发后再次接受治疗，在采用KRD方案强力控制MM疾病进展的同时，及时联合了地舒单抗进行护骨治疗。这一点对于稳定病情、防止SRE进一步恶化起到了重要作用。

地舒单抗作为一种靶向RANKL的人源化单克隆抗体，可精准阻断破骨细胞形成、活化和生存的关键通路，从而强效、快速地抑制骨破坏^[2]。地舒单抗的作用机制直接且有力，从后续患者的影像学评估中可清晰地看到这一干预的临床价值。在该患者治疗后的疾病评估结果中，其右股骨下段骨皮质破坏，较前有缩小，且未见新发骨折。这表明，在KRD方案清除MM病灶的同时，地舒单抗成功地“刹住”了骨破坏的进程，保护患者骨骼结构的完整性，避免了更多病理性骨折的发生，也为后续治疗赢得了宝贵的时间和机会。

总体而言，基于上述案例，对于MM患者，骨保护治疗绝非简单的“辅助”或“支持”治疗，而是与全身化疗同等重要的、必须从诊断之初就贯穿始终的主要治疗。忽视早期、规范的骨保护治疗，即便采用了强效的抗MM治疗，患者也可能因严重的骨并发症而功亏一篑。因此，临床医生必须树立“双管齐下”的治疗理念，既要强力清除肿瘤病灶，也要同步、持久地保护骨骼，从而真正实现对MM的全面控制。

以地舒单抗为代表的新一代骨保护治疗用药，凭借其强效的骨破坏抑制作用和良好的安全性，已经成为守护MM患者骨骼健康、预防SREs、改善患者长期生存质量不可或缺的“压舱石”。另外，基于其治疗优势，地舒单抗已获得多项权威指南推荐作为MM患者的优选骨保护治疗药物之一^[1、3]。期待未来有更多针对MM骨保护治疗的研究及指南问世，为患者带来更多规范且有效的治疗方案。

免责声明：本文所述案例为模拟案例，所涉及内容仅为学术探讨与参考之用，不构成任何具体的临床诊疗建议。

参考文献

1. 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会, 中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤骨病诊治指南（2022年版） [J] . 中华血液学杂志, 2022, 43(12) : 979-985. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2022.12.002.
2. 安加维®（地舒单抗注射液）说明书.
3. Kumar SK, Callander NS, et al. Multiple Myeloma, Version 2.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2023 Dec;21(12):1281-1301. doi: 10.6004/jnccn.2023.0061. PMID: 38081133.

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