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王齐医生：抗MM治疗已启动，为何患者仍发骨折？从一则案例看抗MM治疗与骨保护治疗同步启动的价值

10月14日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）是一种高发于中老年人的浆细胞恶性增殖性疾病。多数MM患者常因溶骨性病变而发生骨相关事件（SRE）。SRE不仅可导致MM患者严重疼痛、活动受限，甚至因病理性骨折致残，从而严重影响其生活质量，亦对家庭与社会造成沉重负担。同时，SRE的发生也是影响MM患者预后的不良因素之一，与其疾病进展风险增加和生存期缩短显著相关。因此，在MM的全程管理中，对SRE进行有效预防与管理是主要治疗目标之一。
为进一步阐明骨保护治疗在MM全程管理中的关键地位与临床策略，【肿瘤资讯】特别邀请中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）王齐医生针对模拟案例进行深度解析与点评，详情如下。

王齐

主治医师

中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）淋巴瘤肿瘤诊疗中心主治医师
北京协和医学院医学博士
主要研究方向为多发性骨髓瘤、原发轻链型淀粉样变性等
参与多篇SCI论文
参与多项临床试验研究及医科院创新工程项目

案例基本信息及诊疗经过

患者基本信息

男性患者，53岁。2019年2月，患者因“胸闷半月” 入住综合医疗科。该患者自述既往无特殊疾病史。

一般检查

血常规：血红蛋白77 g/L；

生化：球蛋白118 g/L，校正钙2.79 mmol/L，肌酐 146 umol/L，eGFR 43%，β2M 18.76mg/L；

骨髓瘤全套：IgG-κ型M蛋白，比例57.6%；

影像学检查

全身多发骨质破坏：胸骨、肋骨、颈胸腰骶椎、骨盆；

心脏MRI：早期心肌淀粉样变；

胸部CT：肺部感染；

骨髓检查

细胞学：幼浆2%；

活检：幼浆10%（重度减低）；

流式：1.06%单克隆浆细胞CD38+CD56+CD138dim；

FISH：der(14)t(11;14) ；

二代测序阴性；

诊断

MM，IgG-κ型； DS IIIB期；R-ISS II期；肺部感染; 多发骨质破坏；

入院后治疗经过

患者首先接受伊沙佐米、地塞米松以及抗感染治疗；
伊沙佐米治疗2月后，患者并未获得明显缓解，体能明显下降且伴有剧烈腰痛；
再次进行检查发现，该患者发生高粘滞血症，贫血48g/L，L1椎体骨折。细胞学检查显示，未见浆细胞。活检结果显示，浆细胞70%（极度活跃），M蛋白59.8%；
结合患者的疾病情况，中心医生采用达雷妥尤单抗联合来那度胺和地塞米松（DRd）方案对其进行治疗，后续患者达到并维持非常好的部分缓解（VGPR）;
患者继续接受达雷妥尤单抗治疗并达到完全缓解（CR），后续采用地塞米松维持治疗；
患者持续接受地舒单抗骨保护治疗，其腰痛完全缓解；
治疗过程中该患者曾感染卡肺，持续治疗半年；

专家点评

王齐医生：上述模拟案例展现了在MM的全程管理中，抗MM治疗与骨保护治疗同步启动的重要性。

首先，该患者在初诊时就已明确存在“全身多发骨质破坏”，这是高级别骨病的强烈信号，预示着SREs的发生只是时间问题。对于这类患者，骨保护治疗（如使用地舒单抗）绝非简单的支持治疗，而是与抗MM治疗同等重要的核心治疗组成部分。骨保护治疗应当在诊断明确、决定启动全身治疗的第一时间就同步给予，其紧迫性不亚于控制MM疾病本身。

本案例中最具警示意义的一点是，患者在接受了两个月的抗MM治疗后，不仅原发病未获缓解，反而发生了L1椎体压缩性骨折。这清晰地表明，单纯抑制MM细胞的全身性治疗，并不能立刻有效遏制由肿瘤细胞驱动的、已经“失控”的破骨细胞活性。骨骼的结构性损伤仍在持续进展，最终导致了新发骨折，给该例患者带来了巨大的痛苦和功能障碍。而在该患者后续的治疗中，临床医生为其换用强效的DRd方案有效控制肿瘤负荷的同时，持续采用地舒单抗进行骨保护治疗，最终实现了腰痛的完全缓解。

作为一种靶向RANKL的人源化单克隆抗体，地舒单抗能更精准地抑制破骨细胞的形成、活化与生存，从而强效抑制骨破坏^[1]。一项针对MM和实体瘤患者的III期研究的分析结果显示，患者接受地舒单抗治疗后，其首次发生SRE的风险降低了17%，多次发生SRE的风险降低了18%，并将首次出现SRE的中位时间延长了8个月以上^[2]。此外，地舒单抗不经肾脏代谢，可为MM患者保留更多肾单位。而地舒单抗皮下注射的给药方式也显著提升了患者的治疗便利性和长期依从性，使其成为MM骨病管理的重要基石药物^[1]。

总结而言，上述案例提示MM的全程管理必须是“双线作战”，抗MM治疗与采用以地舒单抗为代表的药物开展的骨保护治疗相辅相成。因此，在制定MM治疗方案的初始阶段，临床医生就必须将两者置于同等重要的地位，以真正实现改善MM患者长期预后和生活质量的最终目标。

免责声明：本文所述案例为模拟案例，所涉及内容仅为学术探讨与参考之用，不构成任何具体的临床诊疗建议。

参考文献

1. 安加维®（地舒单抗注射液）说明书
2. Lipton A., Fizazi K., Stopeck A.T., Henry D.H., Brown J.E., Yardley D.A., Richardson G.E., Siena S., Maroto P., Clemens M., Bilynskyy B., Charu V., Beuzeboc P., Rader M., Viniegra M., Saad F., Ke C., Braun A., Jun S. Superiority of denosumab to zoledronic acid for prevention of skeletal-related events: a combined analysis of 3 pivotal, randomised, phase 3 trials. Eur. J. Cancer. 2012;48(16):3082–3092. doi: 10.1016/j.ejca.2012.08.002.

责任编辑：肿瘤资讯-cherry
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ