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曹中伟教授：乳腺癌全程管理，从早期手术到复发转移的系统化治疗的探索

10月15日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

乳腺癌已成为全球范围内最常见的恶性肿瘤，其在中国乃至全球的发病率持续攀升，对女性健康构成严重威胁。然而，随着诊疗技术的不断进步，乳腺癌已逐渐步入“慢病管理”时代。其中，早期乳腺癌患者占据了临床管理的核心地位，对该人群进行规范化、系统化的全程管理，是从根本上提升治愈率、改善患者长期生存与生活质量的关键所在。为此，【肿瘤资讯】特邀内蒙古自治区人民医院曹中伟教授，系统性探讨乳腺癌从早期外科干预到复发转移阶段的全程管理策略，旨在为临床实践提供兼具深度与广度的学术视角。

曹中伟

医学博士，二级教授，主任医师，硕导

内蒙古自治区人民医院甲乳外科主任
内蒙古自治区首届名医
中华医学会外科分会乳腺外科学组委员
中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会常委
内蒙古医学会甲乳外科学分会主任委员
内蒙古民建人口和医学委员会主任委员等

乳腺癌防治格局与早期患者的管理

2024年中国女性乳腺癌新发病例数接近42万，位居中国女性恶性肿瘤与全球乳腺癌发病数量之首^[1]。不仅新发病例数持续增长，且呈现出一定的年轻化趋势。这一流行病学背景凸显了乳腺癌防治工作的重要性和紧迫性。在所有乳腺癌患者中，约70-80%在确诊时处于早期阶段，这一人群是临床治愈的重点目标。因此，优化早期乳腺癌的诊疗路径，实现“早期精准诊断、手术根治、长期全程管理”的衔接，是当前乳腺癌防治工作的核心任务之一。

外科手术在早期乳腺癌中的关键作用

外科手术是早期乳腺癌最重要、最有效的局部治疗手段，其在整个治疗体系中扮演着奠基者的角色。现代乳腺癌外科的理念已远超单纯的肿瘤切除，而是朝着根治肿瘤、保留功能与提升生活质量并重的方向发展。

治疗目标与特色优势

现代乳腺外科的治疗目标高度整合，旨在实现：

肿瘤根治：确保完整切除肿瘤组织，获得阴性切缘，是降低局部复发风险的根本保障。
功能保留：在确保安全的前提下，最大程度保留乳房的形态与功能，维护患者的女性体征与心理健康。
生活质量提升：通过微创化的手术理念和技术，减轻手术创伤，加速术后康复，最大限度地减少对患者生活的影响。

为实现上述目标，临床实践中形成了以下特色与优势：

乳腺保乳手术（BCS）：对于符合适应证的早期患者，保乳手术联合术后放疗已被大量临床试验证明，其远期生存率与全乳切除术相当，但能显著改善患者的术后体像和心理状态。随着肿瘤整形外科技术的融入，保乳手术的适应证得到进一步拓宽，美容效果亦得到显著提升。
腋窝微创管理：前哨淋巴结活检（SLNB）已取代部分传统的腋窝淋巴结清扫术（ALND），成为临床腋窝淋巴结阴性（cN0）患者的标准术式。SLNB能够精准判断腋窝淋巴结状态，同时大大降低了上肢淋巴水肿、感觉异常等并发症的发生率。
规范化手术流程与多学科协作（MDT）：标准化的手术操作是保证治疗效果的前提。更重要的是，现代乳腺癌治疗强调多学科团队（MDT）的协作模式。在术前，由乳腺外科、乳腺肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等多学科专家共同讨论，为患者制定个体化的综合治疗方案，以及手术与新辅助/辅助治疗的衔接，从而实现治疗效益的最大化。

术后复发与骨转移的临床挑战

尽管早期乳腺癌的预后良好，但仍有部分患者会面临复发转移的风险，其中骨是乳腺癌最常见的远处转移部位。如何精准识别高危人群，并对复发、特别是骨转移患者进行有效管理，是全程管理模式中的难点。

内分泌与靶向的精准联合

术后辅助治疗是降低复发风险的关键。根据分子分型，主要策略包括：

HR+患者的长期内分泌治疗：对于激素受体阳性（HR+）的患者，5-10年的内分泌治疗是标准方案。芳香化酶抑制剂（AIs）和选择性雌激素受体调节剂（SERMs）如他莫昔芬的应用，可显著降低复发风险。近年来，随着对内分泌耐药机制研究的深入，CDK4/6抑制剂已被批准用于高风险HR+/HER2-早期乳腺癌患者的辅助治疗，进一步强化了疗效。
HER2+患者的靶向联合策略：对于人表皮生长因子受体2阳性（HER2+）的患者，以曲妥珠单抗为基础的抗HER2靶向治疗，联合化疗，已革命性地改善了该亚型患者的预后。对于高危患者，帕妥珠单抗的双靶向联合方案，以及后续强化治疗或在新辅助治疗后的优化选择，进一步降低了复发风险。

复发风险干预与高危人群识别

通过对术后病理标本的深入分析，结合分子检测技术，可以有效识别高危人群。关键指标包括：肿瘤大小、淋巴结转移状态、组织学分级、Ki-67指数等传统病理学指标，以及多基因表达谱检测等分子工具。这些工具能够量化评估患者的远期复发风险，指导辅助化疗和内分泌治疗的决策，实现“减法”与“加法”并存的个体化治疗。

骨转移的机制与临床挑战

约70%的晚期乳腺癌患者会发生骨转移，其中HR+亚型尤为常见^[2]。其核心病理生理机制在于肿瘤细胞与骨微环境间形成的“恶性循环”：肿瘤细胞分泌的因子（如PTHrP）诱导骨基质细胞高表达核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）。RANKL与其受体RANK结合，过度激活破骨细胞，导致骨质破坏（溶骨性病变）。被破坏的骨骼释放出多种生长因子，又反向刺激肿瘤细胞增殖^[3]。

研究表明，骨转移是总生存率和乳腺癌特异性生存率较低的重要预后因素^[4]。这一过程的直接临床后果是骨相关事件（SREs）的发生，主要包括病理性骨折、脊髓压迫及恶性高钙血症。SREs常导致患者活动能力丧失甚至瘫痪，给患者带来巨大的生理与心理负担。

骨转移的系统化治疗路径

针对骨转移的管理，需采取“系统治疗”与“局部干预”相结合的综合策略。系统治疗旨在控制肿瘤进展，包括化疗、内分泌治疗、靶向治疗等。而骨保护药物的应用，则是预防和延缓SREs、维持骨骼健康的关键支持治疗。

根据ESMO骨健康指南，骨转移诊断后应立刻启用骨保护治疗，且整个病程持续使用，骨保护药物使用时间越长，患者获益越大^[5]。地舒单抗作为一种全人源化的单克隆抗体，是骨转移管理领域的里程碑式药物。它特异性靶向并抑制RANKL，RANKL是破骨细胞形成、功能发挥和生存的关键信号分子。通过阻断RANKL与其受体RANK的结合，地舒单抗能够有效抑制破骨细胞的活性，从而减少骨吸收、增加骨密度、显著延迟首次及后续SREs的发生。
具体而言，III期临床136研究显示，相较于对照组，地舒单抗组首次发生SREs的时间延长了18%，且发生多次SREs的风险降低了23%。在研究的第13周，地舒单抗组的按肌酐校正的尿N末端肽 (uNTx/Cr) 水平降低了80%，而唑来膦酸组仅降低68%（P<0.001）；与使用唑来膦酸的37%相比，使用地舒单抗的骨碱性磷酸酶（BSAP）水平降低了44% ( P<0.001)^[6]。

未来探索方向：从骨骼保护到免疫增效

近年来，骨转移的认知已超越局部病变，被视为影响全身免疫治疗的关键因素。研究揭示^[7]，肿瘤细胞可“重编程”破骨细胞，使其分泌免疫抑制因子，从而在全身范围（包括骨外病灶）营造抵抗T细胞攻击的“冷”肿瘤微环境，成为免疫治疗效果不佳的重要原因。这一发现为治疗提供了新思路。地舒单抗等RANKL抑制剂能从源头阻断破骨细胞的活化，具备打破“骨转移—免疫抑制”恶性循环的潜力。初步数据显示，其与免疫治疗联合或可改善全身肿瘤控制。这意味着，肿瘤治疗正迈向“骨骼管理+免疫协同”的新阶段。骨保护治疗的意义或可拓展为防控SREs与增效免疫治疗的双重获益，但该策略的应用模式仍有待更多前瞻性研究证实。

小结

乳腺癌的全程管理是一个系统化、动态化的过程，其理念在于“早期精准 + 手术根治 + 长期全程管理”。早期阶段，以保乳、微创为特色的规范化外科手术为患者的长期生存奠定坚实基础。术后，依据分子分型进行精准的辅助治疗，是预防复发的第一道防线。而对于不幸出现复发转移，特别是骨转移的患者，以地舒单抗为代表的骨保护药物在延缓骨相关事件、改善生活质量中扮演着不可或缺的重要角色，并展现出与免疫治疗协同增效的潜力。

参考文献

[1] Latest global cancer data, 2020, https://gco.iarc.fr/en.
[2] Ruccin S, Sanitap Dellems, et al. Molecular pathogenesis of bone metastases in breast cancer: proven and emerging therapeutic targets. World J Clin Oncol. 2014;5(3):335-347.
[3].刘沫含,等.协和医学杂志,2023,14(03):638-645.
[4] Braun S, Vogl F D, Naume B, et al. A pooled analysis of bone marrow micrometastasis in breast cancer[J]. N Engl J Med, 2005, 353(8):793-802.
[5] Coleman, R, et al. & ESMO Guidelines Committee. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology, 31(12), 1650–1663.
[6].Stopeck AT, et al. J Clin Oncol 2010;28:5132-9.
[7]Cheng JN, Jin Z, Su C, Jiang T, Zheng X, Guo J, Li X, Chu H, Jia J, Zhou Q, Ding X, Zhang Y, Xu S, Dong F, Zhang Q, Yang X, Yang T, Cheng X, Zha H, Chen D, Wan YY, Liu X, Ye L, Tang H, Symonds ALJ, Li QJ, Jia Q, Zhu B. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025 Jun 9;43(6):1093-1107.e9.

责任编辑：肿瘤资讯-Kelly
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS

10月19日

颜昕

漳州市医院 | 乳腺外科

复发转移的系统化治疗的探索