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【2025 CSH】刘兵城教授：深度解读2025版CML诊治指南，聚焦精准分层与个体化治疗新策略

10月14日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

京华金秋，万众瞩目。中华医学会第十九次血液学学术会议于2025年9月12日~14日在北京盛大召开。秉承“传承·创新·融合·卓越”之崇高精神，本次大会融汇了全球血液学前沿智慧，致力于贯通基础研究、临床实践与成果转化的完整链条，旨在打造国家级学术交流平台与对外展示的“中国窗口”。在血液肿瘤专场，中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）刘兵城教授针对《慢性髓细胞性白血病中国诊断与治疗指南（2025年版）》（下文简称为“新版指南”）的更新要点进行了深度解读。时隔五年，新版指南基于日益丰富的循证医学证据，对慢性髓性白血病（CML）的诊断分期、风险评估、治疗目标与策略进行了全面更新。【肿瘤资讯】特将报告核心内容梳理如下，以飨读者。

精准诊断新基石：锁定隐匿Ph染色体与统一急变期阈值

报告伊始，刘教授首先强调了CML诊断环节精准化的重要性。对于临床上疑似CML的患者，临床医生必须重视多学科协作（MDT）鉴别诊断，特别是对于以血小板或血红蛋白增多为首发表现的患者，需排除其他骨髓增殖性肿瘤（MPN）。CML诊断的金标准依然是检测到Ph染色体或BCR::ABL融合基因。刘教授特别指出，约5%的CML患者可能存在不典型或隐匿性Ph染色体，需通过FISH等技术加以确认；此外，约2%的CML患者携带非典型转录本，其中0.36%的患者为e1a3型，这部分患者对新型变构药物阿思尼布存在原发耐药，因此在初诊时明确转录本类型至关重要。

在疾病分期上，新版指南主要参照2022年国际共识分类（ICC）标准进行了修订（图1）。其中一项具有重要临床意义的更新，是将急变期（BP）的原始细胞阈值统一确定为≥20%。刘教授重点阐释了支持此项更新的关键循证医学证据。研究数据显示，原始细胞比例在20%~29%的CML患者，其预后与≥30%的患者更为接近（风险比[HR]=2.24），而其死亡风险显著高于原始细胞<20%的患者（HR=2.24，p=0.008）^[1]。

图1.新版指南关于CML疾病分期的标准

预后分层双引擎：国际ELTS评分融合本土模型，基因突变纳入风险评估

在预后评估层面，新版指南更新了评分系统，一方面推荐使用国际公认的ELTS评分，另一方面则重点引入了基于中国多中心数据^[2]开发的TKI治疗失败预测模型（图2）。刘教授解释道，推广该本土模型是鉴于中国CML患者的发病年龄相对年轻，且疾病进展是其主要致死原因。因此，通过“双引擎”驱动模式，早期识别治疗失败高风险的CML患者，具有重要的临床意义。

图2.新版指南关于预后评估的评分系统

此外，新版指南进一步强化了对遗传学风险因素的重视，明确指出ASXL1等癌症相关基因突变与CML患者较差的治疗反应、较低的无进展生存（PFS）率以及更高的继发耐药突变风险相关^[3]（图3）。

图3.癌症相关基因突变的预后意义

治疗目标新高度：从“活得更久”迈向“活得更好”的治愈追求

新版指南对CML治疗目标进行了更新，形成了三个层次的核心目标。第一，减少疾病进展，使CML患者寿命趋于正常化（长期生存）；第二，在保证疗效的前提下，尽可能减少药物毒性，改善患者生活质量；第三，提高持久深度分子学反应（DMR）的比例，使更多患者有条件尝试无治疗缓解（TFR），追求达到功能性治愈。这标志着CML的临床管理正式进入了一个以患者为中心的、追求长期高质量生存的新阶段（图4）。

图4.新版指南关于治疗目标的更新

一线治疗新格局：阿思尼布强势入围，个体化治疗以“目标”为导向

CML一线治疗推荐是新版指南更新的亮点，其最显著的变化是将新型STAMP变构抑制剂阿思尼布（80mg，每日一次）新增为CML慢性期（CML-CP）的一线治疗选择。此外，基于安全性优化数据，新版指南将达沙替尼的起始剂量更新为50mg，每日一次（图5）。

图5.新版指南关于CML-CP一线治疗选择的更新

刘教授强调，CML的治疗决策应遵循“以治疗目标为导向”的个体化原则。对于追求TFR的CML患者，需要达到快速、持久DMR，应选择疗效更强且安全性佳的药物，如二代TKI或阿思尼布；而对于伴有合并症或耐受性较差的CML患者，则需要选择安全性佳的药物，如伊马替尼或阿思尼布。ASC4FIRST研究数据^[4]显示，与研究者选择的TKI相比，阿思尼布在治疗96周的主要分子学反应（MMR）率上更具优势，且3级及以上不良事件（AE）及因AE导致的治疗中止率显著更低，展现出在CML中卓越的疗效与安全性（图6）。

图6.ASC4FIRST研究中阿思尼布的MMR率优势

疗效评估新理念：“失败”一词或成历史，动态观察提供决策弹性

新版指南对CML疗效评估理念进行了重要更新，用“反应良好”、“警告”、“反应不佳”取代了过去的“最佳反应”、“警告”和“失败”（图7）。值得注意的是，新版指南新增了治疗12个月时BCR::ABL^IS 1%~10%的决策界限。

图7.新版指南中的治疗反应里程碑

刘教授进一步强调，CML的临床决策仍应紧密结合患者的治疗目标与自身状况，进行个体化考量。研究数据^[5]表明，治疗12个月BCR::ABL^IS 1%~10%的CML患者，尤其是那些转录本水平呈现持续稳定下降趋势者，其长期生存情况与BCR::ABLIS <1%的患者差异不大（图8）。基于此，若CML患者的治疗核心目标是长期生存，12个月时BCR::ABL^IS 1%~10%的疗效是可以被接受的；若对于治疗目标是追求TFR的CML患者，在12个月时BCR::ABL^IS仍>1%，则应考虑及时转换治疗方案，以争取更早达到深度缓解。

图8.12个月时不同BCR::ABL^IS的CML患者的生存率结果

后线治疗管理新策略：突变分析指引交叉换药，移植时机强调“窗口期”

新版指南指出，CML-CP患者后线治疗策略的调整，应基于治疗目标，综合考虑患者病史、合并症、合并用药、药物不良反应、医生经验、药物可及性，并结合ABL激酶区突变评估结果进行调整（图9）。

图9.新版指南关于CML-CP后线治疗调整的策略及原则

刘教授强调，ATP竞争性抑制剂TKI与STAMP变构药阿思尼布的耐药突变大部分并不重叠（图10），这为CML-CP后线治疗策略调整中的交叉换药、克服耐药提供了精准路径。基于此原则，若CML患者对二代TKI耐药，可优先考虑换用三代TKI（如奥雷巴替尼、泊那替尼）、阿思尼布或临床试验；反之，若CML患者对阿思尼布耐药，也可换用TKI。

图10.新版指南中关于不同靶向药物耐药性突变的更新

此外，对于进展期（加速期/急变期）CML患者，应尽可能通过TKI联合化疗使其回到慢性期，并随后尽快行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）。刘教授特别强调，对于此类患者，需密切监测病情，牢牢把握移植的“窗口期”。

全程管理新策略：TFR门槛放宽、剂量优化探索、妊娠期安全路径

刘教授进一步阐述了新版指南在特殊管理策略上的三项重要更新。其一，新版指南适当放宽了TFR的适用标准，不再局限于一线治疗，经二线治疗达标的CML患者也可在严密监测下谨慎尝试停药。其二，新版指南鼓励在保证疗效的前提下进行剂量探索，如达沙替尼、奥雷巴替尼的初始剂量优化，以及对已达长期稳定MMR的患者试行减量维持治疗。其三，新版指南指出，女性CML患者计划妊娠前应达到稳定的MMR，并强调在胎儿器官形成的关键期（孕早期）需停用TKI，可换用干扰素α等相对安全的治疗方案进行桥接。

总结：新版指南将引领中国CML诊疗迈入新纪元

在报告最后，刘教授总结道，2025版CML诊治指南的全面更新，深刻反映了中国CML诊疗领域的快速进步与日趋成熟。新版指南通过诊断的精准化、风险评估的本土化、治疗目标的升级、药物选择的多元化以及疗效评估的个体化，构建了一套更为完善、更贴合中国临床实践需求的诊疗体系。其核心宗旨在于实现从“疾病治疗”到“患者管理”的转变，最终目标是助力每一位CML患者在实现长期生存的同时，享有更高的生活质量，并拥抱功能性治愈的可能。

参考文献

[1] Lauseker M, Bachl K, Turkina A, et al. Prognosis of patients with chronic myeloid leukemia presenting in advanced phase is defined mainly by blast count, but also by age, chromosomal aberrations and hemoglobin. Am J Hematol. 2019 Nov;94(11):1236-1243.

[2] Xiaoshuai Zhang, Bingcheng Liu, Jian Huang, et al. A predictive model for therapy failure in patients with chronic myeloid leukemia receiving tyrosine kinase inhibitor therapy. Blood 2024; 144 (18): 1951–1961.

[3] Naranie Shanmuganathan, Carol Wadham, David T Yeung, et al. Strong Association between Cancer Gene Variants at Diagnosis, Especially ASXL1, and Emergence of Kinase Domain Mutation-Driven Resistance in CML Patients Despite Frontline Treatment with More Potent BCR::ABL1 Inhibitors. Blood. 2025 Sep 2:blood.2025030259.

[4] Oral presentation #475 at: 66th ASH Annual Meeting & Exposition; December 7-10, 2024; San Diego, Califomia,and online.

[5] Apperley JF, Milojkovic D, Cross NCP, et al. 2025 European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia. Leukemia. 2025 Aug;39(8):1797-1813.

责任编辑：Grady
排版编辑：Grady

10月14日

苗得芬

费县人民医院 | 肿瘤内科

好好学习天天向上

10月14日

蒋琴玲

广西壮族自治区南溪山医院 | 肿瘤内科

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10月14日

白文秀

平遥兴康医院 | 中医科

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