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从临床获益看新辅助免疫治疗后，肺癌手术范围的考量与挑战

10月13日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

近年来，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂（ICI）联合化疗的模式，在可切除非小细胞肺癌（NSCLC）的新辅助治疗领域取得了革命性突破。然而，当肿瘤经新辅助治疗后大幅缩小甚至在影像学上消失，我们是否可以相应地缩小手术切除范围？这种“减法”手术安全吗？能保证根治效果吗？2025 WCLC大会教育专场上，日本国立癌症医院Shun-ichi Watanabe教授结合最新的临床研究数据与实践经验，深入探讨了新辅助免疫治疗后NSCLC手术范围的考量、面临的挑战及决策依据。小编整理精华内容，以飨读者。

疗效背后的新挑战：手术“减法”并非易事

尽管新辅助免疫治疗带来了前所未有的疗效，但临床实践表明，理想的肿瘤缩小并不直接等同于可以安全地缩小手术范围。医生在决策时面临着多重挑战。

影像学与病理学的“貌合神离”

新辅助治疗后，通过CT、PET-CT等影像学手段评估疗效是常规操作，但其结果可能与术后的病理评估存在偏差。免疫治疗可引发“假性进展”或持续的炎症反应，导致影像上难以区分残留的活性肿瘤、坏死组织或纤维化。临床案例显示，部分患者影像学评估提示肿瘤活性显著降低，但术中探查和术后病理却发现仍有活性肿瘤细胞或淋巴结外侵犯。这种影像学与病理学评估结果的不一致性，是决定手术范围时面临的首要难题。

警惕治疗效果的“过度评估”

与前述挑战紧密相关的是对治疗效果的过度乐观评估。KEYNOTE-671研究的数据显示，即使在新辅助免疫治疗后，仍有部分患者因疾病进展或未能达到手术标准而无法接受根治性切除。临床案例也证实，即便肿瘤在影像学上显著缩小，但术中仍可能发现肿瘤与周围重要血管、支气管的粘连和侵犯比预期更严重，这说明仅凭影像学的“缩小”来决定手术范围存在高估疗效的风险。

免疫相关纤维化带来的技术难题

这是新辅助免疫治疗给外科手术带来的最独特且严峻的挑战。有效的免疫反应在杀死肿瘤细胞的同时，会诱导局部组织产生致密的纤维化和炎症性粘连。这种组织结构的改变使得解剖层面消失、血管和支气管的分离变得异常困难，极大地增加了手术的复杂性和风险。

多项研究报告指出，新辅助免疫治疗后的手术更具挑战性，可能导致更长的手术时间、更多的术中出血以及更高的开胸手术转换率。有趣的是，一项针对NEOSTAR研究的分析发现，病理缓解更好的患者（即残留活肿瘤细胞更少），其手术难度反而更大，手术时间和出血量也更多。这提示我们，显著的疗效背后可能隐藏着更大的手术技术挑战。
核心问题：新辅助治疗能否安全地缩小手术范围？

综上所述，那么新辅助治疗能否让患者接受更小的手术？答案是谨慎的——在部分精选患者中或许可以，但常规应用仍需极其审慎。即便肿瘤细胞被完全清除（pCR），由免疫反应和肿瘤消退引起的纤维化瘢痕组织仍存留在原位。为了确保切缘阴性并彻底清除潜在的微小残留病灶，通常仍需切除肿瘤最初所在的整个解剖学区域（如肺叶）。

平衡之道：个体化的手术决策流程

面对新辅助免疫治疗带来的新局面，外科医生必须在根治性切除和最大限度保留健康肺功能之间寻求最佳平衡。一个结构化、个体化的决策流程至关重要。

全面的多维再分期

在完成新辅助治疗后，必须进行包括胸部增强CT、PET-CT在内的全面再分期。对于可疑的淋巴结，可考虑行超声支气管镜（EBUS）等方式进行评估，以尽可能获得准确的术前分期。

手术方式的个体化选择

肺叶切除术：对于大多数患者，尤其是有淋巴结转移（N+）或残留病灶的患者，肺叶切除术+系统性淋巴结清扫仍是标准术式。
肺段切除术：对于肿瘤退缩显著、获得主要病理缓解（MPR）、切缘足够且淋巴结评估阴性的部分患者，肺段切除术可能是一个可行的选择。但这一决策需要基于充分的术中探查和快速病理评估。
避免过度手术：应尽力避免全肺切除等创伤巨大的手术。

关键的备选方案

当术中探查发现肿瘤侵犯范围广泛，完整切除需要进行全肺切除或高风险的巨大手术时，外科医生应有“及时刹车”的勇气。此时，终止手术并转为根治性同步放化疗是一个合理且有效的选择。PACIFIC研究的长期随访结果已经证实，对于不可切除的III期NSCLC，同步放化疗后使用度伐利尤单抗进行巩固治疗，可带来持久的生存获益，5年总生存率达到42.9%。这为那些新辅助治疗后评估为手术风险极高或无法完整切除的患者提供了另一种治愈性治疗选择。

总结与展望

新辅助免疫治疗无疑是可切除NSCLC治疗的重大进步，但它并非“魔法”，也为胸外科领域带来了新的课题。手术决策必须超越单纯的“肿瘤缩小”，综合考量影像学与病理学的差异、免疫相关纤维化带来的技术挑战以及患者的功能储备。

未来的研究方向包括利用循环肿瘤DNA（ctDNA）监测微小残留病灶、应用人工智能（AI）影像学更精准地评估残留肿瘤，以及通过更多临床试验证据来明确亚肺叶切除的最佳适应人群。

对于临床医生而言，最核心的理念是：在追求肿瘤根治的同时，必须坚守“切勿过度治疗”的原则。要始终牢记，当根治性手术的代价是极大的功能损失和风险时，我们有同步放化疗联合免疫巩固治疗这样强有力的替代方案。在新辅助免疫治疗时代，外科医生的智慧不仅体现在“如何切”，更体现在“何时切、切多少，甚至何时不切”的审慎决策中。

参考文献

2025 WCLC. ES38. What Providers Need To Know to Personalise Care for Resectable Lung Cancer

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-小编

10月14日

史渊

平遥兴康医院 | 肿瘤内科

感谢分享受益匪浅

10月14日

黄琴

江西省肿瘤医院 | 肿瘤内科

研究方向包括利用循环肿瘤DNA（ctDNA）监测微小残留病灶、应用人工智能（AI）影像学更精准地评估残留肿瘤，以及通过更多临床试验证据来明确亚肺叶切除的最佳适应人群。

10月14日

舒颖

广东省人民医院赣州医院 | 肿瘤内科

在追求肿瘤根治的同时，必须坚守“切勿过度治疗”的原则。