胃癌是全球范围内严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一。对于晚期胃癌患者而言，远处转移是导致治疗失败和预后不良的主要原因，其中，腹膜转移与肝转移因其独特的生物学行为和治疗棘手性，历来被视为临床诊疗中的巨大挑战。近年来，随着对肿瘤微环境认识的深化以及创新疗法的涌现，特别是以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗联合化疗模式，正在深刻地改写晚期胃癌的治疗格局。权威的临床实践指南也在不断吐故纳新，以最新的高级别循证医学证据，指导临床医生做出最优决策。为深入解读这一领域的最新进展，特别是针对胃癌伴腹膜/肝转移这一特殊亚群的治疗革新，【肿瘤资讯】特邀福建省肿瘤医院林榕波教授，为我们剖析最新版CSCO胃癌诊疗指南更新背后的临床逻辑，分享前沿研究数据，并展望未来发展方向。
本期特邀专家--- 林榕波 教授
胃肠内科主任医师
福建医科大学博士生导师
中国抗癌协会肿瘤整体评估专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会癌痛专委会主任委员
CSCO第五届理事
CSCO胃癌专家委员会委员；CSCO胃癌诊疗指南执笔人
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会常委
中国抗癌协会癌痛整合治疗专委会常委
中国抗癌协会中西整合神经内分泌肿瘤专委会常委
中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗专委会常委
2012-2015年援博茨瓦纳公主玛丽娜医院
Q1. 我们关注到今年的CSCO胃癌诊疗指南中，针对晚期胃癌一线治疗新增了腹膜转移治疗分层推荐，能否请您解读一下这一更新是基于怎样的临床证据？对于临床实践意味着什么？
林榕波教授：今年CSCO胃癌诊疗指南在晚期胃癌一线治疗部分，将腹膜转移作为一个独立的分层并纳入推荐，这是一个非常重要的更新，它反映了我们对这一特殊转移亚型认识的深化和治疗手段的进步。
腹膜是晚期胃癌最常见的转移部位之一。大约有20%的患者在术前或术中被诊断出腹膜转移，而超过50%的T3、T4期患者在接受根治性手术后会发生腹膜转移[1,2]。长期以来，胃癌伴腹膜转移一直是临床诊治中的一大难点，目前的治疗方法包括系统治疗、腹腔化疗、腹腔联合系统治疗以及转化手术等。
本次CSCO胃癌诊疗指南更新的腹膜转移治疗I级推荐中，除了标准的晚期胃癌系统治疗，特别新增了“全身化疗+腹腔化疗（1B类）”这一推荐[3]。这一推荐最主要的循证医学证据，是基于由朱正纲教授团队牵头的DRAGON-01研究。这项研究证实，对于胃癌腹膜转移的患者，采用“紫杉醇或白蛋白紫杉醇联合S-1”的全身化疗方案，再联合“紫杉醇加顺铂”的腹腔内常温灌注化疗（NIPS），与单纯接受全身化疗的患者相比，能够显著延长总生存期（OS），并将死亡风险降低34%。同时，这种联合模式还能显著提高转化手术的成功率，为许多原本无法手术的患者创造了接受根治性手术的宝贵机会。DRAGON-01研究为胃癌腹膜转移的治疗提供了新的标准选择[4]。
其实我们中心此前也对此进行了探索，在2019年ASCO GI大会上我们汇报了一项II期研究，研究也发现一线采用腹腔内紫杉醇灌注联合全身FOLFOX化疗的整体疗效，与静脉使用紫杉醇联合FOLFOX的全身治疗方案相当。
基于这些证据，由中国专家主导执笔的《胃癌腹膜转移常温腹腔内灌注联合全身治疗亚洲专家共识》应运而生[5]，为这项技术的规范化和临床推广提供了坚实的循证依据和指导。
Q2. 除了腹膜转移，肝转移同样是胃癌中预后极差的亚型。近年来，“化疗+免疫”已成为晚期胃癌一线治疗的基石。但起初，学界对于免疫治疗在胃癌伴腹膜/肝转移这类亚组中的疗效存在疑虑。您如何看待当前免疫联合治疗在应对这些棘手转移类型时的实际临床价值？
林榕波教授：在免疫治疗刚刚兴起的时候，我们确实对它在胃癌伴有肝转移或腹膜转移患者中的治疗效果持保留态度。这主要是因为这些转移灶，特别是腹膜转移，其肿瘤微环境具有高度的免疫抑制性。存在的物理屏障可能会阻碍免疫细胞的浸润和杀伤功能，因此在传统观念中，这类肿瘤被认为是“免疫不敏感”或“冷肿瘤”。
然而，随着研究的不断深入，特别是高质量临床试验数据的披露，我们的看法发生了根本性的改变。“化疗+免疫”的联合治疗模式展现出了强大的协同作用。化疗在直接杀伤肿瘤细胞的同时，能够诱导免疫原性细胞死亡，从而释放更多的肿瘤抗原。更重要的是，化疗可以在一定程度上改善免疫抑制的微环境，这相当于为后续的PD-1/PD-L1抑制剂发挥作用进行了“预热”，有潜力将“冷肿瘤”转化为“热肿瘤”。
如今，我们认为“化疗+免疫”模式对于伴有肝转移或腹膜转移的患者同样具有至关重要的临床价值。它的效果绝非1+1=2的简单叠加，而是通过机制上的互补，有可能克服一部分患者原有的免疫耐药性。这种联合治疗模式为这类预后极差的患者群体提供了一个突破传统化疗瓶颈、争取更长生存时间的宝贵机会，从而彻底地改变了我们的治疗理念和临床实践。
Q3. 您刚才提到高质量的临床试验证据革新了我们的认知。那么，具体到胃癌伴肝/腹膜转移患者，目前有哪些关键研究证实了“化疗+免疫”模式的有效性？能否请您分享一下具体的证据和数据？
林榕波教授：近年来，“化疗+免疫”的治疗模式已经成功取代了传统化疗，成为晚期胃癌一线治疗的新标准。这一突破不仅显著改善了广大胃癌患者的生存预期，更在预后极差的肝、腹膜转移等特殊亚组人群中展现出了令人信服的疗效。
其中，RATIONALE-305研究是一项里程碑式的研究。它是全球首个报告了替雷利珠单抗联合化疗作为晚期胃癌一线治疗，在全人群中（无论患者是否伴有腹膜或肝转移）均能带来生存获益的关键性研究。
作为一项全球性、双盲、安慰剂对照的III期临床试验，RATIONALE-305研究旨在评估替雷利珠单抗联合化疗对比安慰剂联合化疗在晚期胃/胃食管结合部腺癌患者一线治疗中的疗效及安全性。研究结果证实，在所有随机入组的患者中，替雷利珠单抗联合化疗组的中位OS达到了15.0个月，显著优于安慰剂联合化疗组的12.9个月。在中国全人群中，替雷利珠单抗联合化疗组的中位OS更是达到了15.7个月，而在PD-L1阳性且未合并腹膜转移的人群中，中位OS实现了23.2个月的超长获益。
此外，这项全球III期研究本身就极具代表性，因为研究在设计之初便预设了腹膜转移作为分层因素，并且纳入了高达44%的腹膜转移患者。
在2025年ASCO GI大会上公布的RATIONALE-305研究的事后分析结果显示，对于伴腹膜转移的患者，替雷利珠单抗联合化疗组的中位OS对比安慰剂联合化疗组，显示出明确的生存获益（12.3个月 vs 11.8个月，HR=0.78）。在肝转移亚组中，替雷利珠单抗联合化疗组的中位OS仍长于安慰剂组（13.9个月 vs 12.9个月，HR=0.77）[6]。RATIONALE-305研究的事后分析结果证实了替雷利珠单抗联合化疗在合并腹膜转移或肝转移的胃癌患者中的有效性，为胃癌伴腹膜转移/肝转移患者提供了有效的治疗选择。
除了RATIONALE-305研究，全球范围内还有其他多项重要的临床研究，如CheckMate-649（纳武利尤单抗联合化疗）和KEYNOTE-859（帕博利珠单抗联合化疗），也共同验证了“化疗+免疫”在晚期胃癌一线治疗中的价值，为广大晚期胃癌患者带来了生存获益，但鲜有研究专注于探索转移部位尤其是腹膜转移患者的生存获益情况。
基于RATIONALE-305研究，替雷利珠单抗已于2024年4月30日获中国NMPA批准用于胃癌一线全人群适应症。这一适应症已在2025年1月1日被纳入新版医保目录，极大地提高了药物可及性，降低了患者的经济负担。
Q4. 您如何看待局部治疗（如NIPS）与免疫治疗之间的协同增效潜力？在未来的临床设计中，我们应如何巧妙地将这些局部治疗手段与免疫治疗进行时序和模式上的优化组合，以期在胃癌伴腹膜/肝转移患者中激发出“1+1>2”的治疗效果？
林榕波教授：随着免疫治疗在中晚期胃癌治疗中的地位不断上升，朱正纲教授团队已经在总结DRAGON-01经验基础上，启动了新的DRAGON-09临床研究，在NIPS治疗基础上探索联合PD-1/PD-L1单抗的策略。目前该研究已进入临床阶段。初步观察显示，联合免疫治疗可进一步提升相当一部分患者的疗效。期待未来能取得更优的临床结果，进一步改善患者预后。
我们中心也正在积极探索。我们近期开展了一项研究，在全身治疗层面，将替雷利珠单抗联合两药化疗（如FOLFOX）或三药化疗方案，我们期望通过强化全身系统性治疗，能够在腹膜转移患者中观察到更好的效果，并计划在未来对不同方案进行亚组分析，看三药联合模式是否会带来更优的疗效。
同时，我们也在与外科合作，开展一项新的临床试验，旨在比较腹腔内灌注紫杉醇和全身静脉紫杉醇给药，两种给药方式都联合FOLFOX方案以及一款双特异性抗体。探索对于腹膜转移患者，全身治疗药物是通过静脉给药更好，还是腹腔灌注联合全身基础治疗更优。
我们也期待这些前沿的临床研究能够早日产出结果，为未来胃癌伴腹膜转移患者的个体化、精准化治疗提供更高级别的证据，从而进一步改善他们的预后。
[1] Thomassen I, van Gestel YR, van Ramshorst B, et al. Peritoneal carcinomatosis of gastric origin: a population-based study on incidence, survival and risk factors. Int J Cancer, 2014,134(3):622-628. DOI: 10.1002/ijc.28373.
[2] Kanda M, Kodera Y. Molecular mechanisms of peritoneal dissemination in gastric cancer. World J Gastroenterol, 2016,22(30):6829-6840. DOI: 10.3748/wjg.v22.i30.6829.
[3] CSCO胃癌诊疗指南2025
[4] Yan C, Yang ZY, Shi Z, et al. Intraperitoneal and intravenous paclitaxel plus S-1 versus intravenous paclitaxel plus S-1 in gastric cancer patients with peritoneal metastasis: Results from the multicenter, randomized, phase 3 DRAGON-01 trial. ASCO GI, 2025, 327.
[5] Zhu Z, Kitayama J, Kim HH, et al. Asian consensus on normothermic intraperitoneal and systemic treatment for gastric cancer with peritoneal metastasis. Gastric Cancer. 2025;28(5):731-748. doi:10.1007/s10120-025-01631-9
[6] Qiu MZ, Luo HY, Xu RH. Tislelizumab (TIS) + chemotherapy (chemo) vs placebo (PBO) + chemo as first-line (1L) treatment in gastric/gastroesophageal junction adenocarcinoma (GC/GEJC) patients with/without peritoneal or liver metastases: a post hoc analysis of RATIONALE-305 study. ASCO GI 2025, Poster 414.
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