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【2025 CSH】从初治到长期管理：新诊断多发性骨髓瘤的治疗抉择与未来方向

09月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2025年9月14日，由中华医学会、中华医学会血液学分会主办，华中科技大学同济医学院血液病学研究所、国家血液系统疾病临床医学研究中心-北京大学血液病研究所承办的中华医学会第十九次血液学学术会议在北京成功召开。在骨髓瘤专场，美国纽约西奈山医学院Joshua Richter教授受邀作题为《From First Dose Onward: Regimen Choice and Treatment Duration in Newly Diagnosed Multiple Myeloma》的特邀报告。他以“如何用最轻毒性方案获得最深缓解并维持最长疗效”为主线，用一系列Ⅲ期数据串起新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）治疗决策的“时间轴”——诱导、巩固、维持、停药。本文对演讲精华进行梳理，供国内同道快速把握国际前沿脉搏。

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骨髓瘤治疗的时代变革与临床命题

MM曾是预后极差的血液系统恶性肿瘤，20世纪70年代患者确诊后的中位总生存期（OS）仅为2年。随着免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂、CD38单克隆抗体等新型药物的迭代问世，以及治疗理念的不断革新，MM患者的生存预后已实现跨越式提升——年轻适合移植患者的中位OS如今可接近200个月，即超过16年。

然而，治疗方案的多元化也带来了新的临床命题：初始治疗应如何选择以实现深度缓解？移植适合与不适合患者的治疗路径是否应差异化？维持治疗的时长与强度如何精准把控？Joshua Richter教授的报告正是围绕这些核心问题，通过整合全球多中心研究数据与临床实践经验，勾勒出NDMM个体化治疗的全景图。

初始治疗方案：从三联到四联，追求深度缓解新高度

Joshua Richter教授强调，NDMM初始治疗的核心目标是实现深度缓解（尤其是MRD阴性的完全缓解），这是延长无进展生存期（PFS）与OS的关键前提。基于近年多项Ⅲ期临床试验结果，初始治疗方案已呈现从传统三联向四联方案进阶的趋势，且需根据患者移植适配性分层制定。

移植适合患者：CD38单抗联合方案成优选

对于年轻、体能状态良好的移植适合患者，含CD38单抗的四联方案展现出显著优势。CEPHEUS研究数据显示，在NDMM患者中，D-VRd方案（达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松）相较于传统VRd方案（硼替佐米+来那度胺+地塞米松），MRD阴性（10⁻⁵水平）率显著提升：男性患者从35.1%升至62.1%，女性患者从44.8%升至60.0%，标准风险患者从38.3%升至63.8%。更值得关注的是，该方案在各亚组中均表现出一致获益，包括年龄≥70岁、ISS Ⅲ期及ECOG PS评分≥1的患者。

生存数据进一步印证了四联方案的优势：CEPHEUS研究中，D-VRd方案治疗的移植适合NDMM患者中位PFS尚未达到，最佳拟合模型显示可达100个月，而VRd方案仅为53个月，差距近一倍。Joshua Richter教授指出，这种生存获益源于深度缓解率的提升，尤其是MRD持续阴性状态的实现——研究显示，MRD阴性且持续≥12个月的患者，其PFS显著优于MRD阳性或短期阴性的患者。

移植不适合患者：去地塞米松与优化方案并行

对于老年、虚弱或合并基础疾病的移植不适合患者，治疗方案的选择需在疗效与耐受性之间寻求平衡。传统含地塞米松的方案虽能提升疗效，但长期使用易引发感染、高血糖等不良反应，影响患者生活质量。

IFM2017-03 Ⅲ期试验给出了突破性答案：达雷妥尤单抗联合来那度胺（DR方案）在虚弱NDMM患者中展现出卓越疗效与安全性。该方案在治疗2个周期后停用低剂量地塞米松，仅对罕见输液反应（IRR）患者预防性使用泼尼松，结果显示其4年OS率达 68%，显著高于传统Rd方案（来那度胺+地塞米松）的48%，且中位PFS尚未达到，HR值低至0.52（P=0.0001）。Joshua Richter教授强调，“去地塞米松”应成为老年及虚弱患者初始治疗的重要原则，DR方案已成为这类患者的新标准治疗选择。
此外，RVd-Lite等低强度方案在体能状态较差的患者中也显示出临床价值，其3年PFS率可达35.1%，且毒性反应可控，为无法耐受标准方案的患者提供了替代选择。

维持治疗：MRD 导向的个体化调整

维持治疗是NDMM长期管理的核心环节，其目标是巩固初始治疗疗效、延缓复发。Joshua Richter教授指出，维持治疗的策略已从“统一持续治疗”向“MRD导向的个体化调整”转变，治疗时长与强度需基于患者的缓解深度动态优化。

维持治疗的药物选择与疗效证据

CD38单抗联合免疫调节剂是目前维持治疗的优选方案。MAIA研究显示，达雷妥尤单抗联合来那度胺（DRd）维持治疗可使移植不适合患者的36个月PFS率达74.6%，显著高于来那度胺单药组的48.9%。即使对于未达到完全缓解（CR）的患者，达雷妥尤单抗为基础的维持治疗仍能降低47%的疾病进展风险，体现出广谱获益特性。

对于无法耐受CD38单抗的患者，调整剂量的来那度胺方案也显示出价值。Rd-R方案（剂量调整的来那度胺+间断地塞米松）相较于持续Rd方案，在老年intermediate-fit患者中ORR达78%，≥VGPR率达51%，且停药率更低，提示优化给药策略可在保证疗效的同时提升耐受性。

MRD在维持治疗中的指导价值

MRD检测已成为指导维持治疗的关键生物标志物。MAlA与ALCYONE研究的汇总分析显示，MRD阴性患者的36个月PFS率超过80%，而MRD阳性患者不足40%；且持续MRD阴性（≥12个月）的患者生存获益更为显著，其5年OS率接近90%。

基于此，Joshua Richter教授提出维持治疗的调整原则：对于MRD持续阴性超过12个月的低危患者，可考虑降低治疗强度或缩短疗程；对于MRD阳性或波动的患者，则需延长维持时间或联合更强效的药物（如CD38单抗），以降低复发风险。这种个体化策略既避免了过度治疗，又能精准防控复发。

特殊人群管理：兼顾疗效与临床实际

Joshua Richter教授特别关注了临床中占比极高的特殊人群，包括老年患者、虚弱患者及合并基础疾病的患者，强调治疗方案需充分考虑中国等新兴市场的临床实际。

在中国，20%-30%的NDMM患者因年龄过大、体能状态差或合并症多而无法接受移植，这类患者的治疗需以“低毒高效”为核心。数据显示，DR方案在90岁以上患者中仍能实现60%以上的MRD阴性率，且每月一次皮下注射的给药方式显著提升了依从性。此外，随着达雷妥尤单抗等药物纳入医保，四联方案的可及性不断提高，为更多患者带来了长期生存的可能。

总结：个体化与精准化引领未来治疗方向

Joshua Richter教授的报告系统梳理了NDMM治疗的演进脉络，从初始治疗的方案分层到维持治疗的动态调整，清晰展现了“以深度缓解为目标、以MRD为导向、以个体耐受为底线” 的治疗理念。其核心结论可概括为三点：

初始治疗方案分层化：移植适合患者优先选择D-VRd等四联方案以追求MRD阴性缓解；移植不适合患者推荐DR等去地塞米松方案，平衡疗效与安全性。
维持治疗精准化：以MRD检测结果为核心，指导维持治疗的时长与强度，实现“精准防控、避免过度”。
特殊人群个体化：针对老年、虚弱及合并症患者，优化给药剂量与频率，提升治疗可及性与依从性。

展望未来，随着更多新型药物（如双特异性抗体、CAR-T 细胞疗法）的融入，NDMM的治疗将从“长期控制”向“功能性治愈”迈进。而MRD指导的个体化策略、多药联合的优化方案及特殊人群的精准管理，将成为实现这一目标的关键支柱，为患者带来更长生存与更高生活质量。

责任编辑：mathilda
排版编辑：mathilda