前列腺癌诊疗领域正以前所未有的速度迈向精准化与个体化时代。2025版中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南的更新，深刻体现了这一发展趋势，从筛查诊断的精细化、治疗策略的分层优化到晚期疾病的精准推进，进行了一系列具有临床指导意义的重要修订。与此同时，以达罗他胺为代表的第二代雄激素受体抑制剂（ARi）凭借其卓越的疗效和良好的安全性，在晚期前列腺癌不同疾病阶段均展现出核心治疗价值。前腺纪实科学研讨会特邀中国科学技术大学附属第一医院沈洲教授、蚌埠医科大学附属蚌埠市第三人民医院古宏兵教授、安徽医科大学第二附属医院陈磊教授、武警安徽总队医院沈学成教授、长丰县人民医院许占海教授、安徽医科大学第二附属医院马嘉兴教授、蚌埠医科大第一附属医院代昌远教授、安徽医科大学第二附属医院杨超教授、皖南医学院第二附属医院沈亚军教授、阜南县第三人民医院姜利华教授、安徽中科庚玖医院项国栋教授、安徽医科大学第二附属医院李恩来教授、中国科学技术大学附属第一医院陈彪教授、长丰县人民医院刘坦教授对2025 CSCO前列腺癌诊疗指南亮点进行梳理，并基于最新循证医学证据，深入探讨达罗他胺在前列腺癌精准治疗时代的临床应用地位。
2025版CSCO指南更新亮点：推动前列腺癌精准化与个体化治疗
诊断与筛查的精细化
2025 CSCO前列腺癌诊疗指南1在筛查与诊断方面突出强调了精准化的推进，具体体现在三个方面：首先，在筛查对象的界定上，将原标准“年龄>45岁且有前列腺腺癌家族史”调整为“年龄>45岁且具有家族性或遗传性前列腺癌家族史”，从而进一步提升高危人群筛查的指向性与效率；其次，在诊断工具方面，新增II级推荐应用前列腺癌抗原3（PCA3）于PSA处于4–10 ng/mL灰区范围的患者，以增强前列腺穿刺决策的准确性；此外，在基因检测层面也进行了扩展，包括对转移性前列腺癌患者新增TMB及MSI检测作为II级推荐，同时对局限性患者明确建议检测TP53、RB1、PTEN等基因（III级推荐），从而为实现更个体化的治疗策略提供分子依据。
局限性前列腺癌的治疗分层优化
2025版CSCO前列腺癌诊疗指南依据风险分层对局限性前列腺癌的治疗策略进行了优化调整：对于极低危患者，将“观察等待”提升为I级推荐，同时限定适用于预期寿命＜10年的人群；在低危患者中，术后辅助放疗由单纯EBRT升级为“EBRT+ADT”联合策略；针对中高危患者，则进一步明确了PSMA PET/CT在淋巴结评估中的重要价值，并新增“ADT+阿比特龙”作为区域淋巴结转移患者的II级推荐治疗方案。该分层管理策略旨在实现更精准的个体化治疗。
晚期前列腺癌的精准治疗推进
在转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗方案中，基于ARANOTE的研究结果，2025版CSCO在既往三联方案基础上，新增ADT+达罗他胺二联方案治疗高瘤负荷mHSPC的I级推荐，达罗他胺成为唯一获得二/三联推荐的ARPI。
在转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）治疗中，核素治疗地位提升，2025版CSCO 指南基于PEACE-3等大型III期研究结果，新增推荐镭-223+恩扎卢胺及177Lu-PSMA-617等核素靶向治疗方案。此外， TALAPRO-1 研究显示他拉唑帕利对DDR-HRR突变mCRPC有效，为特定人群提供治疗选择。总体来说，mCRPC治疗已从单一药物序贯模式迈入精准靶向治疗新时代。
nmCRPC治疗优化
PSA管理的临床意义
PSA不仅是AR通路活性的标志，还通过促进血管生成、重塑肿瘤微环境等多机制参与疾病进展。研究显示，CRPC患者PSA≤0.2 ng/mL组的5年无进展生存率显著高于＞0.2 ng/mL组（55% vs 35%）,显示将PSA抑制至＜0.2 ng/mL可显著改善患者生存2,3。此外，多项III期临床研究的事后分析一致证实，PSA深度缓解（＜0.2 ng/mL）与更优的总生存（OS）、MFS及生活质量相关4,5。
二代ARi的优势
由于第一代抗雄药物因其化学结构特性存在由拮抗剂向激动剂转化的风险，易导致耐药及疾病进展，例如比卡鲁胺的PSA90缓解率仅12%～19%，中位无进展生存期（PFS）仅为8.6个月6。而从机制层面看，以达罗他胺为代表的第二代雄激素受体抑制剂（ARi）可有效克服此类耐药问题。多项III期研究证实7-10，第二代ARi在非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）患者中表现出更显著的PSA抑制能力和生存获益。
其中，达罗他胺凭借其独特的柔性分子结构具有较高的AR亲和力，同时血脑屏障透过率较低，中枢神经系统相关不良事件发生率较少。ARAMIS研究数据显示11，达罗他胺治疗的PSA90缓解率达到32.7%，PSA < 0.2 ng/mL的比例为50.9%。该药物是目前唯一可降低nmCRPC患者死亡风险超40%的ARi（风险比HR = 0.69）。其治疗中止率较低（6.1%），与安慰剂组（9.0%）相当，且疲劳、皮疹及骨折等不良事件发生率更具优势。一项网络Meta分析结果显示12，达罗他胺在OS获益方面排名首位（P-score = 0.81）。真实世界DEAR研究13进一步支持其临床优势，显示与其他二代ARi相比，达罗他胺可降低进展至mCRPC的风险达41%，并减少39%的治疗中止风险。
从循证医学视角看达罗他胺三联治疗在mHSPC中的应用价值
mHSPC治疗现状与挑战：从ADT单药到三联强化治疗
转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）的治疗已从传统的单纯ADT时代，逐步进入“ADT+”双联乃至“ADT++”三联强化治疗时代。真实世界研究显示14，尽管ADT+ARPI使用率上升，mHSPC患者5年生存率仅提高约10%，中位总生存期（OS）延长有限，提示单一通路抑制在面对肿瘤异质性时存在局限。
高瘤负荷、高危、内脏转移及Gleason评分≥8分的mHSPC患者预后显著较差。研究显示，高瘤负荷患者中位OS较低瘤负荷患者缩短40%，内脏转移患者中位OS较骨转移患者缩短约43%，Gleason≥8分患者中位OS也显著更低15-17。这类患者往往伴有更高的基因突变负荷（如TP53、PTEN、RB1缺失等），导致ARPI单药或双联治疗效果受限。Meta分析显示18，与双联治疗相比，三联治疗（ADT+ARi+多西他赛）可进一步显著提升患者OS与PFS。
达罗他胺三联疗法：机制协同与临床优势
达罗他胺作为新一代雄激素受体抑制剂，具有独特的分子结构和较高的AR亲和力，其血脑屏障透过率低，中枢神经不良反应较少。临床前研究发现，多西他赛通过稳定微管蛋白抑制有丝分裂，诱导细胞凋亡；达罗他胺则通过抑制AR核转位与DNA结合，阻断AR信号通路；达罗他胺与多西他赛联用可更全面抑制肿瘤生长，延缓耐药发生，尤其对存在AR扩增、PTEN/RB1缺失等高危突变患者更具优势，起到1+1>2的作用19。
ARASENS 是迄今为止唯一一项旨在提供明确可信证据的研究，达罗他胺 + ADT +多西他赛的联合治疗较多西他赛+ ADT 死亡风险降低32.5%20。ARASENS研究亚组分析进一步证实21，达罗他胺三联疗法在高瘤负荷患者中降低31%死亡风险，在内脏转移患者中降低24%死亡风险，在Gleason≥8分患者中也显示出显著的OS获益趋势。目前，NCCN、EAU、CSCO等多部国际指南均推荐对适合的mHSPC患者使用ADT+多西他赛+ARi（阿比特龙或达罗他胺）的三联方案。达罗他胺是当前唯一获FDA与NMP批准用于mHSPC全人群（高/低瘤负荷）三联治疗的ARi，且是唯一在III期研究中证实与多西他赛联用具有显著OS获益的药物。
专家讨论要点
卓越疗效：二代ARi能为前列腺癌患者带来明确临床获益。尤其在疾病早期，保障患者生活质量是比单纯延长生存期更重要的治疗目标。临床上高度重视将PSA（前列腺特异性抗原）作为评估患者远期生存获益的关键指标。能够快速、持续且深度降低PSA的药物，才真正具有临床优势。对于nmCRPC患者，放疗可能带来肠瘘、肠道狭窄等多种并发症，因此ARi是更优的治疗选择。其中，达罗他胺在疗效和安全性方面表现尤为突出，是这类患者的理想选择。二代ARi相比一代药物具有更显著的临床获益，这一点已毋庸置疑。
对于部分PSA较高、局部高瘤负荷或存在寡转移的前列腺癌患者，可采用“三明治疗法”：先进行3–6个月的ADT联合达罗他胺（酌情联合多西他赛）的新辅助/转化治疗，然后通过PSA水平（是否降至0.2 ng/mL以下）评估手术可行性。符合条件的患者行根治性手术，术后根据切缘情况制定策略：切缘阳性者可采用ADT或ADT联合达罗他胺辅助治疗；切缘阴性者可选择观察。
安心之选：对于术后接受长期ADT治疗后身体状况较差、停药意愿强烈且PSA控制不理想的（已属nmCRPC范畴）患者，结合其对生活质量的诉求，换用或联用达罗他胺是非常合适的选择。达罗他胺的安全性已获广泛认可，联合化疗对90岁以下患者通常耐受良好。在几种二代ARi中，达罗他胺的安全性表现卓越，是当之无愧的首选。对于经济条件较好、可自费治疗的患者，ADT联合达罗他胺的二联方案同样是优质选择。期待其相关研究数据能尽快支持其在中国的获批并纳入医保，惠及更多患者。
总结
未来，随着研究的不断深入和临床经验的积累，以达罗他胺为基础的治疗策略有望为更多前列腺癌患者带来长期、高质量的生存获益，最终实现前列腺癌的全程精准管理。
1. 叶定伟，等. CSCO前列腺癌诊疗指南 2025版.
2. Benaim EA, et al. Urology. 2002, 59(1):73-8;
3. Kim M, et al. Urol Oncol. 2015, 33(5), 203.e1-9.
4. Hussain M, et al. J Urol. 2023, 209(3), 532-539;
5. Small EJ, et al. Eur Urol Oncol. 2024, 7(4), 844-852.
6. Klotz L, et al. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2014, 17(4):320-4.
7. Small EJ, et al. Eur Urol Oncol. 2024, 7(4), 844-852;
8. Hussain M, et al. J Urol. 2023, 209(3), 532-539;
9. N. Shore,et al. Annals of Oncology (2020) 31 (suppl_4): S507-S549
10. Alicia K. Morgans,et al. Annals of Oncology (2023) 34 (suppl_2): S954-S1000.
11. Fizazi K, et al. J Clin Oncol. 2020; 38(suppl 15):5514.
12. Wenzel M, et al. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2022;25(2):139-148.
13. George DJ, et al. JAMA Netw Open. 2024;7(8):e2429783.
14. JAMA Netw Open. 2023;6(10):e2336604.
15. Shiota M, et al. Cancer Sci. 2021;112(4)1524-1533.
16. Miyazawa Y, et al.In Vivo. 2021;35(1)373-384.
17. Heesterman BL, et al. BJU Int. 2022;130(2):217-225.
18. Yanagisawa T, et al. Eur Urol. 2022;82(6)584-598.
19. Hussain M, et al. JAMA Oncol. 2024 Jun 1;10(6):807-820.
20. Smith M, et al. N Engl J Med. 2022; ePub
21. Hussain Maha, et al. J Clin Oncol. 2023 Jul 10;41(20):3595-3607. 36795843
排版编辑：肿瘤资讯-jyy
苏公网安备32059002004080号
