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高危低级别胶质瘤的放化疗选择:PCV与替莫唑胺的循证思辨

08月31日
来源:肿瘤资讯

目的: 尽管三项大型随机临床试验已证实,放疗后联合丙卡巴肼、洛莫司汀和长春新碱(PCV)辅助化疗能显著改善高危低级别胶质瘤(LGG)患者的总生存期,但在临床实践中,大多数患者接受的却是放疗联合替莫唑胺(TMZ)的方案。本文旨在系统评估支持广泛使用TMZ替代PCV的证据与理由。
方法: 通过PubMed数据库进行文献检索,重点分析比较PCV与TMZ在高危LGG治疗中应用的研究。
结果: 对于IDH突变且1p/19q共缺失的LGG,支持使用TMZ的证据有限;相反,现有高级别证据表明PCV能带来巨大的生存获益。对于IDH突变但1p/19q非共缺失的LGG(即间变性星形细胞瘤),CATNON研究的初步数据显示辅助TMZ治疗12个月有效。尽管RTOG 9802的最新亚组分析提示,无论1p/19q状态如何,所有IDH突变的LGG均能从PCV中获益。
结论: 当前证据并不支持在高危LGG患者中全面使用TMZ替代PCV。我们建议,应根据分子分型制定个体化的化疗策略。特别是对于身体状况允许的IDH突变型LGG患者(无论1p/19q状态如何),应优先考虑证据等级最高的PCV方案。放射肿瘤科医生作为LGG多学科治疗团队的关键成员,应积极参与化疗选择的决策过程,以优化患者预后。

引言

根据2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类,II级和III级弥漫性胶质瘤的诊断已进入分子时代,IDH突变状态和1p/19q共缺失状态是核心分类依据。对于高危LGG(通常指需要术后放化疗的患者),三项里程碑式的随机试验(RTOG 9802, EORTC 26951, RTOG 9402)均已证实,在放疗基础上联合PCV辅助化疗可显著延长患者的总生存期。然而,一个与高级别证据相悖的临床现象是,在美国超过95%的该类患者接受的是放疗联合TMZ的方案。这一选择的背后,主要是出于对PCV方案复杂性和毒性的考量。旨在直接比较这两种方案的III期临床试验ALLIANCE-N0577-CODEL预计仍需多年才能得出结论。在此期间,临床医生面临着艰难的抉择。本综述旨在梳理现有证据,探讨在高危LGG中广泛使用TMZ替代PCV的合理性。

辅助PCV:高级别证据支持的生存获益

三项独立的III期随机对照试验共同奠定了PCV在高危LGG治疗中的基石地位:

  1. RTOG 9802 (II级胶质瘤): 结果显示,对于高危II级胶质瘤,放疗联合PCV将中位总生存期从7.8年显著延长至13.3年。最新的分子亚组分析进一步提示,生存获益主要集中在IDH突变的患者中,无论其1p/19q状态如何。

  2. EORTC 26951 (间变性少突胶质细胞瘤): 结果显示,对于1p/19q共缺失的患者,辅助PCV能带来显著的生存获益,但对于非共缺失的患者则无此获益。

  3. RTOG 9402 (间变性少突胶质细胞瘤): 结果与EORTC 26951相似,证实了PCV在1p/19q共缺失肿瘤中的卓越疗效。后续分析同样显示,获益人群为IDH突变的患者。

PCV与TMZ的间接比较

由于缺乏直接的头对头比较数据,我们只能从一些间接证据中寻找线索:

  • NOA-04试验: 该研究比较了PCV与TMZ作为一线单药化疗治疗间变性胶质瘤的疗效。长期随访结果显示,在1p/19q共缺失的亚组中,PCV带来的PFS显著优于TMZ。

  • 回顾性研究: 一项大型回顾性分析显示,在1p/19q共缺失的间变性少突胶质细胞瘤中,接受PCV化疗患者的疾病进展时间显著长于接受TMZ的患者。

治疗建议与结论

综合现有证据,尽管TMZ因其便利性和良好的耐受性而被广泛使用,但支持其全面替代PCV作为高危LGG标准辅助化疗方案的证据尚不充分。

  • 对于IDH突变、1p/19q共缺失的LGG: 现有最高级别的证据明确指向PCV联合放疗。在身体状况允许的情况下,应将PCV作为首选。

  • 对于IDH突变、1p/19q非共缺失的LGG: CATNON研究为辅助TMZ提供了有力支持。然而,RTOG 9802的最新事后分析也提示PCV在该人群中可能有效。因此,选择需个体化,综合考虑患者状况、毒性耐受能力及不同研究的证据强度。

在等待CODEL试验最终结果的同时,临床医生应基于现有最佳证据进行决策。PCV方案带来的巨大生存获益不应因其毒性而被轻易忽视。对于高危LGG患者,尤其是IDH突变型,应进行充分的医患沟通,在详尽告知PCV的疗效与风险后,共同制定最合适的治疗策略。

责任编辑:肿瘤资讯-明小丽
排版编辑:肿瘤资讯-明小丽



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评论
08月31日
于永江
荣成市人民医院 | 放射治疗科
谢谢分享为患者益
08月31日
苗军程
金乡县人民医院 | 肿瘤外科
2025-08-31 高危低级别胶质瘤的放化疗选择:PCV与替莫唑胺的循证思辨
08月31日
韩素梅
安达市医院 | 内科
高危低级别胶质瘤的放化疗优选!